中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—外伤性十二指肠水平部破裂的超声诊断及术后随访1例
作者：姚伟权
单位：医院
患儿男，3岁，被倒下铁栏杆压到腹部及胸部，出现腹痛，腹痛症状持续，反应差，7小时后辗转来到我院就诊，期间患儿曾呕吐鲜血样胃内容物5次，首次呕吐量较多，后续呕吐量少（仅数毫升）。查体：T36.5℃，P次/分，R33次/分，BP/71mmHg，Wt12kg。非吸氧状态下经皮测血氧饱和度稳定于95%以上。精神疲倦，反应差。中上腹部可见一2*2cm瘀斑，肠鸣音弱，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性。考虑患儿存在腹部创伤，未行触诊。急诊CT示：右肾周积液，待排右肾挫裂伤；腹腔积液；腹腔暂未见游离气体。复查彩超：可见右肾包膜连续性好，实质回声均匀，右肾周可见范围约51x40mm积液，透声差，可见多个分隔带；
十二指肠水平部肠壁增厚，回声减低，肠壁连续性中断，中断处可见包裹性积液积气。
（沿着胃窦-幽门-十二指肠球部-降部-水平部连续扫查，可见十二指肠水平部肠壁增厚，回声减低，连续性中断，中断处可见包裹性积液积气）
超声诊断：十二指肠水平部断裂。
急行剖腹探查，术中见十二指肠水平部完全横断，可见胰液及胆汁排出，周围组织粘连明显，家属要求行一期缝合，对术后可能出现肠瘘等并发症表示理解。两个镊子所夹为十二指肠水平部断口两端
术后7天复查，十二指肠水平部缝合处肠壁增厚，经胃管注入少量生理盐水后，十二指肠水平部可见少量液体通过。
术后7天，缝合处肠壁增厚（圆圈所指）
术后28天，患儿呕有进食后呕吐，复查彩超，患儿饮水后检查，十二指肠水平部缝合处肠壁增厚，通过稍受限，缝合处上游十二指肠稍扩张，呈“鸟嘴征”。
缝合处肠壁增厚，肠内容物通过受限，呈“鸟嘴状”
术后73天后，患儿未出现进食后呕吐症状，复查彩超，患儿饮水后检查，十二指肠水平部缝合处肠壁增厚不明显，通过良好，缝合处上游十二指肠未见扩张。
缝合处肠壁无明显增厚，内容物通过良好。（圆圈所指）
讨论
由于十二指肠独特的解剖及功能，胃、胆、胰所分泌的消化液均通过十二指肠，消化液量大、消化活性高，一旦发生破裂，病情严重，进展迅速，且术后并发症发生率及死亡率极高，所以，早期准确诊断十二指肠破裂有着重大的临床意义。
本病例的超声诊断思路小结如下;1、有明确外伤史及中上腹部皮肤瘀斑；2、患儿曾呕吐鲜血样内容物，说明消化道损伤；3、右肾周积液，说明出血部位在后腹膜，而一般肾挫裂伤出血形成的积血，不会出现多个分隔带。初步判断为中上腹部后腹膜的空腔脏器--十二指肠水平部。
本病例的扫查技巧：探头在中上腹部横切轻柔扫查，慢慢轻加压排开周围气体，沿着胃窦-幽门-十二指肠球部-降部-水平部连续扫查，可见十二指肠水平部肠壁增厚，回声增强，连续性中断，局部肠间可见包裹性积液积气。
超声对肠壁软组织的分辨率远高于CT，在十二指肠水平部断裂修补的整个预后过程中，超声能通过检查缝合处肠壁的厚度、肠腔是否狭窄及肠外有无包裹性积液，判断缝合处是否存在瘢痕性狭窄及吻合口瘘等情况。
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