中华医学会肠外肠内营养学分会
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审校专家：秦环龙，石汉平
执笔作者：余震，余鼎业
通信作者：石汉平（shihp
ccmu.cn）原文参见：中华医学杂志.;:E.
随着抗击新型冠状病毒肺炎进入攻坚阶段，临床上出现了许多重症患者，营养支持已成为这些重症患者度过难关的重要手段之一。为提高新型冠状病毒肺炎重症患者的救治效果，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家制定了本建议。
一、组建营养支持团队
新型冠状病毒肺炎缺乏特效治疗手段，提高免疫力、对症处理、支持疗法是目前的主要措施，美国营养与膳食学会把营养疗法推荐为人类免疫缺陷病毒感染患者常规医疗的做法值得借鉴。营养是提高人体免疫力的关键，应该成为新型冠状病毒肺炎患者，尤其是重症患者的常规疗法和基础手段。而组建营养支持团队是落实营养支持的最有效措施，可以有效缩短重症患者住院时间、重症监护时间及呼吸机使用时间。营养支持团队由临床医师、营养师、临床药师、护士等组成，应该成为新型冠状病毒肺炎重症患者综合治疗团队的基本成员，其工作职责是为患者准确识别营养风险或营养不良，制定合理的营养支持方案，监测及评价营养支持效果等。
二、实施营养诊断
营养诊断是营养支持的前提，采用任何合适的营养诊断工具，实施三级营养诊断。重症患者推荐使用重症营养风险评分（NutritionRiskintheCriticallyIll，NUTRICScore）进行营养风险筛查，NUTRIC评分≥6分是高风险患者（图1）。采用主观整体评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）、关于营养不良的全球营养学会领导层倡议（GlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition，GLIM）营养不良诊断标准等工具进行营养不良评定。根据钟南山院士团队的最新报告，重症新型冠状病毒肺炎患者合并更多的基础疾病，有更重的炎症反应，有更高的内环境紊乱，因此对重症患者常规进行第三级诊断，即综合评价，从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况四个维度对营养不良进行分析，从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次调查。
注：NUTRIC：重症营养风险；ONS：口服营养补充；SPN：补充性肠外营养；PN：肠外营养；EN：肠内营养；TPN：全肠外营养；PEN：部分肠内营养
图1、新型冠状病毒肺炎重症患者肠外肠内营养干预流程
三、营养供给原则
重症新型冠状病毒肺炎患者发热、C反应蛋白升高、蛋白质减少的比例显著高于非重症患者，提示其能量消耗、蛋白质分解代谢更加严重，因此其营养支持也有别于其他患者，要求更高的蛋白质供给。推荐能量15～30千卡/千克体重/天，机械通气患者可应用二氧化碳呼出量×8.19计算热量（单位为千卡）；医院建议应用能量代谢车计算热量；蛋白质1.2～2.0克/千克体重/天，增加支链氨基酸供给；糖/脂比为5∶5～6∶4，推荐结构脂肪乳或中长链脂肪酸，提高鱼油（ω-3多不饱和脂肪酸为主）和橄榄油（ω-9单不饱和脂肪酸为主）比例；非蛋白质热量∶氮为～千卡∶1克。
四、五阶梯营养干预
为了规范重症新型冠状病毒肺炎患者的营养干预，最充分地发挥营养干预显著提高临床治疗效果、显著提高卫生经济学效益的双重作用，推荐采用五阶梯营养干预。饮食＋营养教育、饮食＋口服营养补充、肠内营养、部分肠内营养＋部分肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应选择上一阶梯。
医学营养首选富含膳食纤维的肠内营养，不足部分由肠外营养补充。如果肠内营养在48～72小时内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时，推荐尽早实施补充肠外营养；高风险患者如肠内营养失败，48小时内应启用肠外营养。肠内营养联合补充肠外营养或单独给予肠外营养，均能保障能量、蛋白质以及其他代谢底物的足量供给，改善患者的营养状况和临床结局。
五、代谢支持与调节
重症新型冠状病毒肺炎患者应激反应更加严重，代谢紊乱更加显著，病情变化更加迅速，凸显维持代谢平衡、调节炎症反应的更加重要。在严重应激情况下，短期内提供基础代谢所需的能量和营养底物。渡过应激期后，再增加能量和蛋白质供给。对于血流动力学不稳定的重症患者，早期可尝试允许性低热量（≤50%的目标喂养量）。急性呼吸窘迫综合征患者应适当减少总热卡供应。慢性阻塞性肺炎患者应适当减少葡萄糖供给，酌情增加脂肪的供能比例。
六、肠内营养
新型冠状病毒肺炎患者消化道功能障碍比较少见，腹泻和呕吐发生率分别只有3.7%、5.0%，是肠内营养实施的有利条件。及时给予早期肠内营养具有重要意义。进入重症监护病房48小时内启动的早期肠内营养与48小时后启动的肠内营养相比，具有显著改善临床结局的优势。重症患者口服摄食少于推荐目标量热量和蛋白质的60%时，建议及时给予口服营养补充，其推荐剂量除日常饮食外额外补充～千卡/天。合理的口服营养补充使患者在营养、功能、临床以及经济学方面获益。
七、肠外营养
重症新型冠状病毒肺炎患者由于机械通气等多种原因，单纯饮食、肠内营养难以满足目标营养需要量；而且，临床观察发现多种抗病毒药物如克立兹具有严重的胃肠道不良反应，妨碍患者摄食。此时，肠外营养成为一种必须措施。肠外营养推荐使用全合一制剂取代多瓶输注，优先推荐使用工业化多腔袋。重症患者宜采用个体化的肠外营养处方配制全合一制剂，并将鱼油脂肪乳作为肠外营养处方中脂肪乳剂的一部分加以考虑，注重微量营养素的补充。肠外营养不仅改善营养状况，而且在疾病治疗和成功脱离呼吸机方面有积极作用，有助于患者渡过危险期，促进康复。病情稳定后及时给予滋养性肠内营养，逐步过渡至正常肠内营养。
八、制剂选择
重症新型冠状病毒肺炎患者肠外营养配方要求提高脂肪、氨基酸比例，降低葡萄糖比例，优先选择中长链脂肪乳剂，提高ω-3和ω-9脂肪酸。肠内营养制剂首选普通配方。合并糖尿病的重症新型冠状病毒肺炎，患者选用糖尿病专用特殊医学用途配方食品。呼吸功能不全患者选择低糖类高脂肪的特殊医学用途配方食品，采用“多次少量”的方式来避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。富含ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸等免疫调理型营养制剂通过抑制炎症反应、改善免疫功能，促进重症患者的康复。益生菌、益生元等对胃肠胀气、腹泻、等有一定作用，微生态平衡也有一定的疗效，在病情稳定的情况下可以酌情应用，但要严格掌握适应证，权衡利弊。
增加深色蔬菜、水果及豆类等富含维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒等抗氧化匀浆饮食的摄入，以减少肌肉有关的氧化应激损伤。
九、合并症的营养支持
临床观察发现，与非重症患者相比，重症患者平均年龄更大（52比45岁，P0.），并存病更为常见（38.2%比22.5%，P0.），基础营养状况较差的老年人和慢病患者感染后病情更加危重，预后更加凶险，说明重症新型冠状病毒肺炎患者合并症的营养支持同样十分重要。
1、高血糖：持续动态监测血糖水平，控制高血糖，推荐血糖范围7.8～10毫摩尔/升，并避免低血糖。血糖持续20毫摩尔/升，建议采用微泵输注胰岛素。低糖高脂（ω-9单不饱和脂肪酸为主）、富含膳食纤维等营养成分的糖尿病专用配方能更好地控制血糖水平，减少胰岛素用量，降低低血糖风险。
2、肌肉减少症：富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质，如乳清蛋白及其他动物蛋白质，更有益于预防老年患者肌肉减少，强化呼吸肌力量。优质蛋白质比例最好能达到50%，并均衡分配到一日三餐中。在控制脂肪总摄入量的前提下，应增加深海鱼油、海产品等富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物摄入，推荐补充二十碳五烯酸（EPA）＋二十二碳六烯酸（DHA）1.0～2.0克/天。
3、压疮：含有高支链氨基酸的肠外营养或口服营养补充均能增加患者体重和瘦组织群含量，增加维生素及微量营养素的摄入，可以改善机体的营养状态。肠外营养或高蛋白、低膳食纤维的口服营养补充可明显减少大便量，降低压疮发生率并促进其愈合。
4、低蛋白血症：在能量、蛋白质补足的情况下，同时提供白蛋白制剂对快速提升血浆白蛋白浓度效果更好。
5、细菌感染：实施肠外营养时要尽早给予滋养性肠内营养。预计肠外营养30天者，应提前在肠外营养液中添加谷氨酰胺。当肠外营养30天时，要及时给予滋养性肠内营养或部分肠内营养，可减轻肠道菌群移位所致继发感染或胆汁淤积性黄疸。
十、营养护理
1、肠外营养输注管理：重症新型冠状病毒肺炎患者通常选用中心静脉置管或经外周静脉穿刺中心静脉置管输注，速度不宜超过毫升/小时，推荐使用静脉输液泵。注意穿刺口和连接通路的消毒和换药。若出现局部红、肿、热、痛或不明原因发热，需考虑导管相关性感染。必要时拔除导管，尖端作微生物培养。
2、管饲肠内营养管理：鼻胃管适用于较短时间（4周内）接受肠内营养的患者，预计管饲超过4周者建议经内镜胃空肠造瘘术。保持营养液温度在40℃左右。推荐输液泵持续均匀滴注，开始时20～30毫升/小时；2小时后若无潴留则可10毫升/小时的速度递增，直至60～毫升/小时。每4～6小时将胃肠喂养管连接负压吸引以了解有无胃潴留。如鼻胃管肠内营养不耐受，则可采取以下措施：使用促胃肠运动药物（如甲氧氯普胺和红霉素）或镇静药物拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；经过幽门后喂养管饲。为了预防吸入性肺炎，建议：头部抬高30°～45°；高吸入性肺炎风险或正压通气患者，应选择鼻空肠置管或经内镜胃空肠造瘘术；每日2次洗必泰溶液漱口降低呼吸机相关性肺炎风险。
3、使用呼吸机的营养管理：机械通气的正压改变了正常的胸腔负压，间接增加腹腔内压。尤其是驱动压和呼气末正压较高时，原有的腹式呼吸显著减弱。因此，营养支持要循序渐进，待灌注氧合逐步改善后才开始利用肠道，推荐采取五阶梯反向模式即肠外营养→部分肠外营养＋部分肠内营养→肠内营养的过渡形式，并适度加大水份的补充。建议肠外营养阶段增加脂肪乳剂供能比例，可提高脱离呼吸机成功率并缩短机械通气时间。肠内营养供给应循序渐进。初始可选用5%葡萄糖氯化钠溶液或米汤，逐步由短肽过渡到整蛋白或匀浆制剂。对于胃肠道消化吸收不良者，宜选用短肽类或氨基酸类制剂。
参考文献
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于恺英,石汉平.《新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》解读.中华医学杂志.;(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10.
LeeJS,KangJE,ParkSH,etal.NutritionandClinicalOut