58岁女性。五月前于我处行“盆腔复发恶性孤立性纤维瘤+骶尾骨及部分骶神经+直肠（Hartmann术）切除、骨盆植骨内固定术”。术后恢复良好，顺利康复出院。三月前，患者开始接受盆腔辅助放射性治疗（剂量如图1）；两周前患者出现寒颤、高热、恶心、呕吐，一周前形成骶尾部脓肿并自行破溃，医院行“脓腔清理、VSD海绵负压引流术”；四日前发现骶尾部肠瘘。因病情复杂，当地医生只能建议患者来京。“放射性肠瘘”是腹盆腔放疗一个非常“棘手”的合并症，处理相当困难。就本例患者而言原因主要有两点：首先，由于盆腔放疗所致的放射性肠炎、肠瘘、炎性反应、粘连等因素，要分离、找到肠瘘的部位会非常困难，且一不留神就会“制造”新的、可能足以致命的肠瘘口；其次，由于放疗对肠壁及系膜血管的损害，肠道重建将面临因慢性缺血导致吻合口愈合不良的风险；而选择简单“造瘘”将会因为选择肠道部位的不同，可能给患者术后带来诸多困扰，如皮肤腐蚀、营养不良、肠瘘愈合缓慢及后期梗阻等等一系列的“麻烦”。有鉴于此，一般情况下多会选择禁食、静脉营养、换药等处理，“以时间换空间”，等待瘘口减小/闭合、感染局限/消退后再做进一步处理。当然这个过程会相当漫长，且结果难料。患者三日前来京，在穿着纸尿裤、骶尾部带着密闭真空海绵负压吸引的情况下，不停有稀便样肠液渗出，患者甚至无法平卧。昨日在摘除已失效的海绵负压吸引装置后，骶尾部巨大创面内充满了成形大便，而且迅速将患者衣服污染；在将创面粪便清理后，继续不停有类似大便涌出；再次清除后，有稀便及气体溢出（图8）。仅昨日夜间管床医生就反复清理、换药了五次。国庆长假将至，即便我们的值班医生可以随时处理伤口，但其由于肠瘘所致的“狼狈”及由此带来的精神压力不难想象。莫说休息，身为教师的患者，即便连基本的体面和尊严恐怕也很难维持。考虑到上述因素，我们别无选择。今日术中探查可见患者除腹腔粘连外，盆腔回肠团与剩余骶骨、盆壁等等粘固严重；肠壁及系膜放疗反应及炎性水肿明显。最终耗时近七小时，为患者实施了“含瘘口在内的盆腔回肠团切除、回肠端端吻合重建、盆腔小肠系膜填塞、骶尾部溃瘍面清创并一期缝合术”。如此处理，当然要冒一定风险。但相信这对患者本人而言是值得的。图8，昨日下午清理完粪便的骶尾部创面：深部环形标记处为回肠壁；箭头所指方向为皮下肠瘘溢出大便处；右上方为弄脏衣物的稀便。图9、10，骶尾部溃烂伤口清创缝合。图11，止血钳通过处为回肠瘘口。前次手术微博链接：