患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM)是指应用循证医学证据来及时控制贫血、优化止血和最大限度减少失血，以达到改善患者预后的目的。业已证明，PBM可减少输血，降低医疗成本和患者并发症发病率、死亡率。尽管已有许多关于术后贫血患者管理的指南，但对其诊断及治疗仍缺乏具体指导方案。早期诊断和治疗术后贫血、铁缺乏是PBM中1项新的补充措施。
年2月，来自英国、西班牙、澳大利亚、意大利、奥地利、德国、美国、丹麦、荷兰和瑞士10个国家的分别为外科、内科、麻醉及输血科医师的15位专家，制定并发布了《贫血与铁缺乏患者围术期管理的国际共识声明》。
年4月，该组医学专家通过为期2d的研讨，制定并发布《大手术后贫血管理的国际共识声明》（以下简称共识声明）——针对术后贫血及铁缺乏患者管理的一系列最佳实践方案和具有理论依据的声明。鉴于我国目前尚无相关指南或共识，现就其主要内容介绍如下。
最佳临床实践推荐规范（表1）
表1《大手术后贫血管理的国际共识声明》最佳临床实践推荐规范
1.接受大手术(定义为失血ml或持续失血2h)、术前贫血或术中中重度失血患者，在术后必须筛查是否贫血
2.对非复杂大手术患者，术后应通过实验室检查或其他快速检测手段，常规监测患者术后每日血红蛋白（Hb）水平（持续≥3d），以确定是否贫血(Hb：男性g/L、女性g/L)
3.术后铁缺乏定义为铁蛋白μg/L，当铁蛋白为（-）μg/L时转铁蛋白（TF）20%，或网织红细胞（Ret）Hb含量28pg。术前贫血患者术中大量失血时，可能提示患者需术后补铁
4.术后补铁时，患者若无禁忌症建议早期静脉补铁；若可能，应当大剂量补铁以使铁储备充足
5.对严重术后贫血、炎症引起红细胞生成减少或拒绝输血的非癌症患者，建议考虑加用促红细胞生成素(EPO)治疗
6.如果PBM措施未能阻止患者术后贫血的发展，则建议采取限制性输血[Hb(70—80)g/L时，根据患者合并症]，此策略适用于大部分一般情况稳定的成年住院患者
7.医院建立1个PBM专家小组
共识声明发表原因及意义
由于术前贫血和铁缺乏的诊断及早期治疗并不容易，导致部分患者未能纠正贫血即接受手术；此外，早期诊断和治疗术后贫血、铁缺乏是PBM中1项新的补充措施。目前，许多专科学会的声明或指南大多建议使用限制性输血策略治疗急性术后贫血，但缺少针对贫血管理的药物治疗建议。为此，共识声明专家组基于科学证据、临床经验及临床可行性，修订目前的各种推荐规范，提出了务实、明确和简单易行的术后贫血及铁缺乏的诊断和治疗的共识声明；其适用于无活动性出血、术前或术中实施PBM措施预防术后贫血或铁缺乏的成年患者。
术后贫血的定义、原因及病理生理学改变
（一）定义患者大手术后贫血发生率高达80%-90%，但因贫血的定义不同而略有变化。按世界卫生组织（WHO）定义：男性Hbg/L、女性Hbg/L、孕妇Hbg/L诊断为贫血。虽然该定义存在争议，但仍被广泛接受，并用于评估术后患者。术后贫血[Hb(g/L)]分为轻度(女性-、男性-)、中度(80-)和重度(80)。
（二）原因引起术后贫血的原因众多，但术前贫血、术中失血(手术出血、凝血障碍等)和术后红细胞生成障碍仍是大手术后贫血的主要原因。补液过多引起血液稀释导致稀释性贫血将会加重贫血，营养不良(如维生素B12、叶酸等缺乏)和药物相互作用也可能导致术后贫血。术前Hb较低者、女性和体表面积较小者是术后贫血的高风险人群。此外，贫血的患病率随年龄增长而升高。外科手术的结束并不意味着失血的结束，术后引流或创伤组织淤血、术后长期的静脉抽血检查等，都可导致术后进行性失血。因此，围术期失血可能导致术后急性或晚期贫血。
（三）病理生理学术后贫血是一种严重疾病。炎症因子引起促红细胞生成素产生与分泌减少，骨髓对促红细胞生成素的反应性降低，肠道铁吸收不良或储铁器官铁释放障碍引起的可用铁不足，均可加重贫血。铁调素是一种作用于膜铁转运蛋白的激素，而膜铁转运蛋白是目前已知的唯一可使胞内向外输出铁的蛋白。炎症因子可刺激铁调素分泌，进而导致膜铁转运蛋白降解，很大程度上抑制肠道对铁的吸收，并大幅减少储铁器官对铁的释放。
术后贫血与铁缺乏的诊断
（一）Hb检查时间、方法及影响因素应常规监测患者术后Hb，持续时间取决于出血风险、手术治疗相关风险和患者自身因素。对大多数接受小手术的患者，术后Hb监测最少应持续3d-4d；对接受重大手术且合并较多并发症的患者或长期住院的低Hb患者，可根据需要延长术后Hb监测时间。
可通过血气分析、毛细血管抽样或近红外光谱法实时监测患者Hb，常用实验室检测方法为全血细胞计数（CBC）。以连续无创Hb监测设备代替采血检查，可能会减少患者失血、疼痛与不适，但精确度受限。连续无创Hb监测设备能对Hb予以实时动态监测，有助于发现隐匿出血并做出及时治疗。
容量超负荷与血液稀释是术后Hb降低的潜在影响因素，因此单纯基于Hb水平可能导致贫血的过度诊断。临床上应同时评估患者容量状态；诊断或量化中重度容量不足和容量反应性，可依赖下述手段：实验室检查(如乳酸、碱剩余等)、体位变换(被动抬腿试验)、新型监测设备(每搏量变异度、每搏输出量指数等)或超声心动图。
（二）术后铁缺乏的检测时间与方法 术后贫血患者常伴随铁缺乏。术前铁缺乏可依赖铁蛋白水平而确诊，但术后急性炎症反应可引起铁蛋白升高，故较难诊断术后铁缺乏。对接受大手术且术后贫血高危的患者，持续出血或贫血(如结肠癌等)患者，如术前未评估Hb和铁水平，应在手术当日监测并评估。术后炎症反应并不引起铁蛋白水平立即升高，术后24h铁蛋白μg/L时提示铁储备不足，可引起患者术后红细胞生成障碍而导致Hb急剧下降。其他指标，如铁蛋白（-）μg/L时TF饱和度20%、Ret的Hb28pg，都提示需要干预治疗
术后贫血的治疗
（一）治疗时机应根据贫血类型及严重程度，结合患者自身因素和手术等方面综合考虑。对术后铁缺乏和低Hb患者，如无禁忌应尽早补铁。目前，尚无文献报道补铁的最佳时机。对重度术后贫血的非癌症患者，炎症反应引起红细胞生成障碍，导致红细胞产生减少，可应用rhEPO治疗，重度贫血[Hb(70-80)g/L]或临床症状较重的患者可选择输血治疗。
（二）补铁治疗英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)建议，术后缺铁性贫血患者应接受口服补铁治疗，但常因铁吸收率低、胃肠道反应大而无法坚持等因素使该策略疗效不佳。术后炎症反应会刺激铁调素的合成和分泌，抑制肠道对铁的吸收，使口服补铁无效。术后缺铁性贫血患者若不能坚持口服补铁、口服铁剂反应大或吸收不良，NICE建议静脉补铁治疗。对术后铁缺乏及中重度贫血（Hbg/L）患者，静脉补铁比口服补铁更有效。新近研究提示，患者术后大剂量静脉补铁可提高Hb水平并降低输血需求，并不引起严重并发症，尤其适用于骨科术后重度贫血（Hbg/L）或术前铁缺乏（铁蛋白g/L）但未纠正的患者（图1)。
a若术前未评估患者铁水平，建议监测其术后24h内铁水平，、术后3~4d的Hb水平；b根据WHO分类；c考虑适当的治疗；d术后铁蛋白μg/L；铁蛋白μg/L且TF20%；Ret的Hb含量28pg；e.术前贫血或手术大出血，不考虑铁水平；f总铁缺乏量=(目标Hb-实际Hb)×体重(kg)×0.24，对术前铁缺乏患者，再加上10mg/kg；严重贫血或拒绝输血的患者，考虑添加rhEPOIU；e每输完1U红细胞应评价输血效果，并考虑输血后补铁
图1术后贫血管理
（三）静脉补铁的风险及禁忌证许多临床医师及卫生机构认为，静脉补铁会带来一系列副作用，如过敏、感染等。近年来上市的新型静脉铁剂，如麦芽糖酸铁、异麦芽糖酐铁、低分子右旋糖酐铁等，副作用明显减少。欧洲药品管理局人用药品委员会(CHMP)认为，所有静脉铁剂均有一定的过敏风险，若不及时处理将会威胁患者生命。但有报告认为，静脉铁剂的潜在致命性过敏反应被远远高估(发生率1/200)。目前，这种过敏的病理生理学机制尚不清楚，主要认为是由补体激活后引起的相关类过敏反应(CARPA)。CHMP也认为静脉补铁利大于弊，可采取适当措施降低过敏反应的发生风险，如在具备急救设施的环境下静脉补铁，以确保可紧急处理过敏反应；输注静脉铁剂前＜30min应密切观察患者是否有过敏症状。静脉补铁的禁忌证包括过敏体质、铁剂过敏者及怀孕投3个月者。
（四）EPO有研究发现，中重度贫血的产妇联合应用静脉铁剂与rhEPO可快速提高Hb水平。最近1项纳入9项研究共名危重创伤患者的meta分析显示,应用rhEPO可减少危重创伤患者死亡率(RR0.63,95%CI0.49—0.79,P0.01)。rhEPO对心脏手术患者似乎具有神经和肾脏保护作用，虽然其机制尚不清楚。术前短期(1-4d)应用rhEPO可降低骨科和心脏手术术前贫血患者的输血率。有研究显示，rhEPO+静脉铁剂治疗不能减少髋部骨折手术患者的输血率。然而另一针对名髋部骨折患者的观察性研究则显示，在围术期静脉补铁和限制性输血策略时，应用rhEPO可减少输血需求，提高Hb水平。因此,对于感染或炎症导致的红细胞生成障碍的术后重度贫血的非癌症患者、或拒绝输血的患者，建议考虑rhEPO治疗。
（五）异体红细胞输注尽管异体红细胞输注可明显增加患者围术期死亡率，还可能增加输血相关感染、免疫、溶血及非溶血性反应、心肺并发症等风险，然而其仍被广泛作为大多数急性术后贫血的常规治疗。目前，宽松性红细胞输注阈值Hbg/L(或Hct30%)，已逐渐降低至Hb（70-80）g/L。部分随机对照研究显示，限制性输血组患者并发症发生率和死亡率明显低于宽松输血组患者。目前，对重症患者在内的血流动力学稳定的成年住院患者，限制性红细胞输注阈值Hb70g/L，对接受骨科、心脏、肿瘤手术和患有心血管疾病的患者，其输血阈值为Hb80g/L。值得注意的是，输血阈值也应视病情而定。患者急性进行性出血或存在器官、组织缺血缺氧症状时，即便其Hb水平高于阈值仍建议输血。但当患者Hbg/L时，无论何种情况输血均是无益的。
麻海新知的点评
目前，国内尚无针对患者术后贫血的管理意见或专家共识，多集中于术中的血液管理策略，且较少提及铁剂及促红细胞生成素的应用。中华医学会麻醉学分会制订的《中国麻醉学指南与专家共识（）》中有2项专家共识与本文主题密切相关，如《围术期血液管理专家共识》“建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥g/L的患者围术期不需要输注红细胞；血红蛋白在70g/L-g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞”，还列举了4种临床情况：术前有症状的难治性贫血患者，术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，围术期严重出血的患儿，血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者。
《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识》提出：“为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋白含量≤80g/L时（或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者血红蛋白含量≤90g/L），尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血时，考虑输注红细胞。”
中国心胸血管麻醉学会血液管理分会在成立共识制定专家委员会后，结合已有临床实践尤其是循证医学证据，历时2年完成并发布《心血管手术患者血液管理专家共识》。该共识内容详尽，建议具体，符合围术期PBM管理的原则；其包含对贫血的药物治疗方案，对铁剂使用的详细建议，对术中红细胞输注的明确指征。当患者在心肺转流术前、后Hb＜80g/L时应输注红细胞，但患者Hb＞g/L时，除非新发生重要脏器缺血，不需要输红细胞。
可以看到，国内相关专家共识已经意识到围术期血液管理策略的重要性，相关推荐建议也与国际相关指南或共识声明一致。但是，在患者术后血液管理尤其是贫血的临床处理上，国内尚无相关意见。
既往相关声明或指南大多建议使用限制性输血策略治疗急性术后贫血，但缺少针对贫血管理的药物治疗建议，本项共识声明从临床的角度，提出了一系列处理意见。但是，目前仍需要更多的临床试验和数据，以进一步评估术后贫血管理策略与患者功能恢复和生活质量的关系。此外，也应探讨术后贫血的干预时机、治疗手段，并评价术后贫血治疗花费的经济学效益。
编译：李荣岩薄禄龙
述评：卞金俊邓小明
原始文献：Mu?ozM,AchesonAG,BisbeE,etal.Aninternationalconsensusstatementonthemanagementofpostoperativeanaemiaaftermajorsurgicalprocedures.Anaesthesia.;73(11):-.doi:10./anae..
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剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？
两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用
院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系
病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
雾化吸入氯胺酮，效果怎么样？
使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症
奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量
局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据
脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读
术后谵妄防治的证据指南和共识指南：欧洲麻醉学会最新指南解读
贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）
患者围手术期吸烟管理：法国、日本最新指南解读
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择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性：来自循证医学的证据
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