管癌患者由于进食障碍并伴随恶性消耗可表现为高分解和代谢紊乱状态，多出现低蛋白血症。而食管癌合并2型糖尿病，由于以高血糖为主的不稳定波动，合成胶原蛋白出现障碍，并伴随细胞免疫功能下降，从而导致切口感染、肺内感染及食管吻合口瘘等并发症的发生。肠内营养(EN)是食管癌手术后常用的营养支持治疗手段，EN符合肠道营养生理，而且能明显改善患者的营养状况，减少并发症。2型糖尿病直接影响患者的糖代谢，而EN治疗常常导致血糖升高，严重者可出现酮症酸中毒。系统护理干预是以循证护理为基础并依据患者在不同治疗进程中施行的个体化护理措施。
年1月～年12月，我们对51例食管癌合并2型糖尿病患者术后EN支持护理，取得满意效果。现报告如下。
一、资料与方法
选择同期我院接受手术治疗的食管癌合并2型糖尿病患者51例。其中，男40例、女11例，年龄48～79(63.30±.02)岁。均于术前根据WHO年标准确诊为2型糖尿病。其中高血压23例，心脏病10例，其他疾病18例。入院前明确为糖尿病患者40例(其中32例患者接受过系统治疗)，人院后术前检查发现11例。术前空腹血糖6.9-17，2(11.2±0.3)mmol/L。平均糖尿病史(5.2±1.9)年，药物控制40例，其中需要注射胰岛素的患者29例；行食管癌根治术的患者51例，其中胸内吻合术23例，颈部吻合术28例。术前空腹血糖(6.8±2.3)mmol/L。
置管方法：由巡回护士在患者麻醉后进行一侧鼻孔插入胃管和空肠营养管韵操作，手术时，当术者完成胃与食管吻合后，将胃管留在胃腔内，再由麻醉师、巡回护士辅助，术者将空肠营养管送入空肠，并固定于鼻翼一侧及面颊部待用。
使用肠内营养乳剂，为糖尿病(患者)EN制剂，适用于糖尿病患者营养。规格为ml／袋，其营养成分为：每g产品含：能量kJ(kca1)，蛋白质17g，脂肪16g，碳水化合物60g，维生素mg及膳食纤维7.5g，pH值6.6，按热量3O～40kcal/(kg·d)计算用量。手术后第1天经空肠营养管以25-ml/h速度，输注温度为37℃的NSml，以刺激肠蠕动。自术后第2天起给予ENml，50-ml/h，若无不适，术后3-7d递增营养液～ml滴注，能量不足部分由静脉补充。使营养液输入时温度保持在35-37℃。
血糖控制：入院后，明确患者糖尿病史，根据目前应用药物与近H血糖变化，规划护理方案。术前7d对患者行皮下注射胰岛素治疗，将其控制空腹血糖控制在5.0～7.0mmol／L，餐后2h血糖控制在7.0～9.0mmol／L。EN后可采用以下方式使用胰岛素：①在输注EN时，白天皮下注射胰岛素，每8h1次，22：00使用长效胰岛素，每次用药前检测患者血糖；②在输注EN的过程中，使用微量泵持续静脉注射胰岛素，并且每2h检测患者血糖，如患者血糖稳定在7.0～9.0mmol／L，可改为每4h检测1次。夜间瑞代管饲完毕后，增加血糖监测频率，注意预防患者出现低血糖，必要时停用胰岛素。所有的血糖检测结果均记录在案。
二、结果
5l例均按计划完成EN治疗，痊愈出院。出现不同程度腹胀16例，在排除血糖异常因素后予调整营养液输注速度并辅以胃肠动力药莫沙必利片鼻饲后缓解；腹泻症状3例，予调整输注速度，纠正低蛋白血症，辅以十六角蒙脱石碳末吸附剂和易蒙停鼻饲止泻，并以整肠生调整肠道微生物环境，均于24—36h内缓解；无导管堵塞或脱出的病例，输注营养液时间(7.3±3.4)d；术后住院日(19.14-8.7)d；术后肛门排气时间(46.3±10.2)h，顺利过渡到经口进食。接受胰岛素皮下注射者20例，有10例出现过高血糖症和2例出现低血糖症；给予微量泵静脉注射胰岛素者31例，有4例出现高血糖症和10例出现低血糖症。47例控制满意，控制不良4例，低血糖1例，高血糖3例；2例出现肺内感染，1例吻合口瘘，1例切口感染，所有患者均痊愈出院，全组无死亡病例。
三、护理
严密监测血糖变化
Pomposelli等的研究表明：术后第1天血糖水平超过12.12mmol／L的患者其感染是正常者的5倍，控制血糖水平利于减少感染概率。术后接受EN治疗的患者血糖升高较为常见，胰岛素过量又会导致低血糖发生，严密监测血糖变化尤为重要。血糖的高低波动也是对糖尿病患者术后恢复切口、吻合口愈合影响最大的因素。术前我们制定了护理计划，每日三餐前15～30min检测血糖后再皮下注射胰岛素，摸清患者个性化血糖变化的特点利于术后对血糖的控制盒胰岛素的调整。术后加强巡视，每2h检测患者血糖1次，如血糖稳定，可改为每4h检测1次，如出现高血糖(血糖＞12mmol/L)或低血糖反应(血糖＜5mmol／L)，应及时通知医生调整胰岛素用量。
制定控制血糖方案
传统的治疗方法是间断皮下注射胰岛素，患者采用该方法容易导致高血糖；用微量泵持续静脉注射胰岛素可减少高血糖的发生，但是监测血糖不及时容易导致低血糖。因此，使用微量泵持续静脉注射胰岛素，并及时检测血糖的方法比较合理。持续鼻饲比间歇鼻饲能更好地维持氮平衡并降低尿C肽排除，使用输液泵控制EN输注速度，匀速和持续输注，不仅可减少血糖的波动，而且也减少了腹胀、腹泻等并发症的发生。一旦出现腹泻和腹胀情况，必要时可辅助应用药物对症处理，及时缓解症状，利于减少精神因素对血糖的影响，利于通过胰岛素和鼻饲调控血糖稳定。术前严格按照营养师的饮食处方进行配餐，每日三餐定时定量，并将口服降糖药改为注射胰岛素；术后选择肠内营养乳剂，由于其合理配方，相对低糖和高纤维素，较普通肠内营养制剂较少影响血糖。
心理护理干预
糖尿病患者合并食管癌在控制饮食的状况下又出现了进食梗阻，患者进食量逐渐减少，体重逐渐下降，导致生理和心理均产生极大的影响。手术患者常存在焦虑、恐惧及抑郁等多种不良情绪，系列序贯的不良情绪对于患者配合治疗及建立战胜疾病的信心产生障碍。再加上受经济条件、社会因素等制约，对术后康复产生悲观、绝望等心理，对未来的迷茫和不安。加强术后镇痛，减少由于疼痛导致心理因素和应激而导致的血糖升高。
本研究根据患者的性别、年龄、文化程度，有针对性地采取人性化护理，加强心理护理干预，讲解围手术期控制血糖及营养支持的方法，介绍EN的优点和必要性。告知患者鼻腔留置管道会感觉不适，并说明置管的必要性，使其有心理准备，能够配合治疗。对术后出现的腹痛、腹胀、腹泻等症状给予耐心解释，配合用药及时处理缓解症状，以减轻心理负担和完成治疗。
四、讨论
食管胃吻合口瘘是食管癌切除术后的严重并发症。国内报道，吻合口瘘的发生率为3％-5％，病死率约50％。糖尿病患者发生吻合口瘘的危险因素主要有以下几点：①高血糖导致成纤维细胞功能降低、肉芽组织形成减少，切口愈合差，易吻合口瘘。②此类患者对血糖变化的耐受力差，治疗过程中如血糖控制不当出现低血糖反应，致组织严重受损，影响吻合口愈合。③此类患者胃排空延缓，吻合口张力增加，吻合口瘘发生率增高。创伤后应激反应造成的胰岛素拮抗，都会严重影响葡萄糖的代谢。许多研究证实EN是消化道恶性肿瘤患者术后的首选营养支持治疗手段。因此，给此类患者进行EN治疗，血糖控制是医疗和护理重点内容，对于减少术后切口不愈合、吻合口瘘及降低肺内感染等并发症至关重要，是食管癌合并糖尿病术后顺利康复的重要保证。
本组通过对51例食管癌合并2型糖尿病手术患者依据独立创建的系统护理模式，重视术前准备和护理，严格术后血糖控制和合理的鼻饲营养，及时处理血糖波动，微量泵配合长效胰岛素的皮下注射，做好心理疏导和及时对症治疗，较少精神应激导致的血糖波动，51例患者取得了良好效果，值得推广和坚持发展食管癌合并2型糖尿病手术患者的系统护理模式。
原作者：房玉芳，孙雪梅，张芳，郭玉洁。陈绪霞
作者单位：医院媒体编辑：李燕
来源：科蓝
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