肿瘤患者营养不良的管理
李苏宜
医院（西区）
肿瘤营养与代谢治疗科
（合肥）
1.肿瘤患者营养不良概述
近五十年，我国恶性肿瘤死亡率三次30%的增幅，第一次用20年（年-年），第二次用10年（-年），而第三次仅6年（-年），恶性肿瘤已成为危及生命的常见疾病。其中，极易发生营养不良消化道肿瘤占年新发病例43.3%，肿瘤疾病死因序位前七位中消化系统肿瘤占四位：胃癌、原发性肝细胞肝癌、结直肠癌和食管癌。肿瘤患者营养不良发生率高达40%-80％，晚期患者甚至超过80%，并直接导致约40%患者死亡。
良好营养状况对于人体健康至关重要，对接受手术、化疗、放疗的肿瘤患者更是不言而喻。无论从伦理还是从临床的需要来看，机体处于营养不良状态下接受各种抗肿瘤治疗，不能发挥抗肿瘤治疗作用，却增加并发症及毒副作用。机体发生能量营养素代谢异常变化，影响结构、功能、代谢、免疫状况，损伤后修复，肌肉与内脏蛋白分解，多脏器功能衰竭，直接影响原发病治疗。抗肿瘤治疗耐受性下降，手术、放疗和化疗并发症大幅度增加，患者接受抗肿瘤治疗机会丧失，抗肿瘤疗效“缩水”，患者生存期缩短。
肿瘤营养不良特指营养不足，见于?应激状态的机体和肿瘤组织产生代谢活性物质和促组织分解细胞因子介导、引发能量营养素异常代谢；?肿瘤疾病及抗肿瘤治疗引起患者早饱、厌食、恶心、呕吐、疼痛、发热、腹泻、抑郁、焦虑、恐惧、失眠症状致营养物质摄入减少、基础代谢增加、消耗增加；和?化疗常见的恶心和呕吐、味觉改变、食欲减退不良反应，放疗引起较长时间小肠黏膜损伤，手术创伤的多方面影响：术前焦虑、烦躁、恐惧、禁食，术中创伤，术后感染、炎症反应致大量炎症介质分泌、创伤修复、营养补充不足。
肿瘤患者机体能量及三大营养素代谢处于异常状态，表现为?患者机体能量需求总体增加显著；?机体的胰岛素抵抗，肿瘤细胞以糖酵解方式获取能量，大量产生乳酸；?负氮平衡，低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常，骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗；④患者血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪分解和脂肪酸氧化增加，体脂储存下降。
2.管理对象
凡是存在营养不良风险/营养不良状态的恶性肿瘤患者，均为营养不良管理对象。尤其是针对营养不足/恶液质、吞咽障碍、肠功能障碍患者。重点解决肿瘤临床以下难题：
2.1营养不良患者的抗肿瘤治疗。
2.2纠正肿瘤患者能量营养素异常代谢状态，逆转治疗癌性恶液质。
2.3）肿瘤患者围手术期临床营养干预。
2.4治疗肿瘤患者消化道功能障碍。
2.5非手术适应症恶性肠梗阻肿瘤内科诊治。
2.6治疗化学性、放射性、生物源性消化道损伤。
3.完善的评估/诊断
3.1营养风险筛查
营养风险筛查（NutritionalRiskScreening，NRS）是一种非特异性营养风险筛查工具，适用一般成年住院患者，目的是发现营养风险，而不是营养不良。步骤：①初步营养风险筛查：回答问题有BMI＜18.5kg/m2？过去3个月有体重下降吗？在过去的1周内有摄食减少吗？和有严重疾病吗？有一项肯定回答者，需接受再次筛查；②再次营养风险筛查：疾病严重程度、营养状态受损情况及年龄三项。总分≥3说明存在营养风险，提示需要进行进一步的营养状态评估。
3.2营养状态评估
美国营养师协会（AmericanDieteticAssociation，ADA）、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会均推荐使用患者主观整体评估（PG-SGA）。由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7方面，前4方面由患者自评，后3方面由医务人员评估，总体评估包括定量及定性评估两种。定性评估分营养状况为A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三级。定量评估为将7方面记分相加后，据最后积分将患者分为0-1分（无营养不良）、2-3分（可疑营养不良）、4-8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）。
3.3肿瘤因素评估
据影像学检查，明确体内占位性病灶位置、数量和大小，利用病理学和分子生物学手段获得肿瘤的组织细胞学、蛋白或/和核酸水平生物特性，检测患者生物材料肿瘤标志物数据，评判肿瘤患者重要脏器组织功能。
3.4脏器功能评估
1）心血管功能据生命体征、心电图、超声心动图甚至心肌酶学指标的检测，判定患者是否可承受肠外营养治疗的大量静脉输液，明确输液量和输液速度。
2）进食能力咀嚼、胃排空、肠功能等判断患者自主饮食能力。