呕血与黑便
01
呕血与黑便的病因
上消化道出血前三位的病因包括消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变。
1、胃及十二指肠疾病
最常见的原因是消化性溃疡。
2、食管疾病
其实质是肝脏疾病（门脉高压）。
3、肝、胆、胰的疾病。
4、全身性疾病
白血病、再生障碍性贫血等血液疾病。肾综合征出血热、钩端螺旋体病、急性重型肝炎等急性传染病。尿毒症、肺心病、结节性多动脉炎等其它疾病。
考试多以A1型题为主。1、引起上消化道出血最常见的原因是：（）
A、消化性溃疡
B、胆道感染
C、胃癌
D、血小板减少性紫癜
E、肝硬化
A
引起上消化道出血的疾病，临床上前三位病因分别为：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变。所以本题选A。
02
呕血与黑便的问诊要点
1、是否为上消化道出血。2、出血量的估算临表或检查结果估计出血量大便隐血试验阳性5ml以上黑便60ml呕血胃内蓄积血量达ml头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒一次达ml以上周围循环衰竭~ml考试多以A1、B1型题为主2、出血量打多少可出现黑便：（）
A、5ml
B、10ml
C、20ml
D、50ml
E、60ml
E
呕血与黑便中出血量估算为考试的重点。出血量达5ml以上出现大便隐血试验阳性，达60ml出现黑便。出血量达ml出血呕血。所以本题选E。
各出血量之间的症状是易错点。
3、伴随症状
（1）伴黄疸、蜘蛛症、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水、脾大，见于肝硬化门静脉高压。
（2）伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。
（3）伴皮肤黏膜出血者，见于血液病及急性传染病。
（4）伴右上腹痛、黄疸、寒战高热者，见于急性梗阻化脓性胆管炎。
黄疸
01
黄疸的概念
1.血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称为黄疸。
2.总胆红素在17.1~34.2μmol/L，虽然浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸。
3.总胆红素浓度超过34.2μmol/L，则可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，称为显性黄疸。
02
胆红素的正常代谢途径（助理不考）
1.来源血中胆红素主要来源于血红蛋白。2.肝内转变游离胆红素在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合形成葡萄糖醛酸胆红素，称为结合胆红素(CB)。结合胆红素为水溶性，增多时可通过肾小球滤过后从尿中排出。3.排泄进入毛细胆管的结合胆红素随胆汁经胆道进入肠道，在肠道内细菌的作用下，还原为无色的尿胆原(又称粪胆原)，大部分尿胆原自粪便排出，小部分尿胆原在肠内被重吸收入血液，经门静脉回肝脏，大部分在肝细胞内再变成结合胆红素，随胆汁排入肠道，形成“胆红素的肠肝循环”，其中小部分回肝脏的尿胆原则经体循环由肾脏排出。03
各种黄疸的病因、临床表现及试验室检查特点
溶血性黄疸
(1)病因
①先天性溶血性贫血:如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、蚕豆病等
②后天获得性溶血性贫血:自身免疫性溶血性贫血;同种免疫性溶血性贫血，如误输异型血、新生儿溶血;非免疫性溶血性贫血，如败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
(2)临床表现:黄疸较轻时皮肤呈浅柠檬色;急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐;严重者出现周围循环衰竭及急性肾衰竭。慢性溶血常有贫血、黄疸脾肿大三大特征。
(3)实验室检查特点:血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素阴性。2.肝细胞性黄疸(1）病因:病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒等。（2)临表现:呈深黄。有乏力、食欲下降、恶心呕吐、出血及肝脾大等体等。(3)实验室检查特点:血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿明红素阳性。大便颜色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表现。3.胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)(1)病因①肝外梗阻性黄疸:如胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫、胆管狭窄等引起的梗阻。②肝内胆汁淤积:胆汁排泄障碍所致，而无机械性梗阻，内科疾病，如毛细胆管刑心毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期特发性黄疸等。(2)临床表现:黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。皮肤瘙痒及心动过缓。大便颜色变浅或呈白陶土色。(3)实验室检查:血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。大便颜色变浅。关于黄疸时胆红素的规律:总胆红素都增高。结合胆红素为主是阻塞性黄疸;非结合胆红素为主是溶血性黄疸;结合胆红素与非结合胆红素都增高是肝细胞性黄疸。三种黄疸的鉴别诊断鉴别点溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞（胆汁淤积）性黄疸病史有溶血因素可查；有类似发作史肝炎或肝硬化病史结石者反复腹痛伴黄疸；肿瘤者常伴消瘦黄疸颜色浅柠檬色浅黄至深黄深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色症状与体征贫血、血红蛋白尿、脾肿大肝区胀痛不适；消化道症状；肝脾肿大黄疸波动或进行性加重；大便色浅、小便色深胆红素测定TB↑（UCB↑为主）TB↑（UCB↑CB↑）TB↑(CB↑为主)尿胆红素（-）（+）（++）尿胆原增加轻度增加减少或消失TB（总胆红素）=UCB（非结合胆红素）+CB（结合胆红素）考试多以A1、B1型题为主。1、下列关于溶血性黄疸的叙述，正确的是（）
A、直接迅速反应阳性
B、尿中结合胆红素阴性
C、血中非结合胆红素不增加
D、尿胆原阴性
E、大便呈灰白色
B
三种黄疸的临床表现及实验室检查是考查的重点及难点，也是必考点，需在理解基础上记忆。溶血性黄疸临床表现:黄疸较轻，呈浅柠檬色，急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急性肾衰竭。慢性溶血常有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。实验室检查特点:血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素阴性。如贫血、网织红细胞增多等。
2、血液中非结合胆红素明显升高见于（）
A、溶血性黄疸
B、肝细胞性黄疸
C、胆汁淤积性黄疸
D、肝硬化
E、以上都不是
A
三种黄疸临床表现及实验室检查极易混淆，其中肝细胞性黄疸实验室检查特征性不明显，溶血性黄疸和阻塞性黄疸特征性明显，故只需记忆这两种黄疸即可。
04
黄疸的问诊要点（助理不考）
1.病史及诱因2.病程(1)黄疸快速出现者常见于急性病毒性肝炎、急性中毒性肝炎、胆石症、急性溶血等;(2)黄疸持续时间长者见于慢性溶血、肝硬化、肿瘤等;(3)黄疸进行性加重者，要考虑胰头癌、胆管癌、肝癌;(4)黄疸波动较大者常见于胆总管结石等。3.年龄(1)儿童或青少年出现的黄疸，可能与先天性或遗传性因素有关。(2)儿童期及青年人出现的黄疸，见于病毒性肝。(3)中年人黄疸，见于胆结石最为多见。(4)中年以上者出现黄疸，见于癌症。4.伴随症状(1)黄疸伴有右上腹绞痛，见于胆石症。(2)伴有上腹部钻顶样疼痛，见于胆道蛔虫症。(3)伴有乏力、食欲不振、厌油腻、肝区疼痛，见于传染性肝炎。(4)黄疸伴有进行性消瘦的应考虑肝癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹癌等。(5)黄疸伴有腹痛、发热的应考虑急性胆囊炎、胆管炎等。技能第一站口诀免费送短小精湛，快速记忆重难点
备考冲刺，中医考生必备
扫码回复“技能口诀”即可领取
名额有限，先到先得
↓↓↓
百炼才成钢
用模考检验你的水平
扫码快速预约
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇