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护士核心考点全攻略
第1章基础护理知识和技能
第16节水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理-第2讲
部分知识点
选自《18年护士核心考点全攻略》
二、水和钠代谢紊乱
(一)病因分类及临床表现
１.等渗性缺水:是指水和钠成比例丧失，为最常见的缺水类型。常见病因有:
(１)消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。
(２)体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
２.低渗性缺水:是水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于１３５ｍｍｏｌ/Ｌ。
常见原因有:
(１)胃肠道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。
(２)等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液，造成细胞外液稀释。
(３)长期使用排钠利尿剂。
３.高渗性缺水:指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于１５０ｍｍｏｌ/Ｌ。
常见原因有:
(１)水分摄入不足，如长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养液。
(２)水分丧失过多，如大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。
４.水中毒:总入水量超过排出量，水中毒较少见。常见原因有:
(１)肾衰竭排尿能力下降。
(２)机体摄水过多或静脉输液过多。
(３)各种原因引起ＡＤＨ分泌过多。
(二)临床表现
１.等渗性缺水:病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿症状，但不口渴。当短期内体液丧失达体重的５％时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状，常伴代谢性酸中毒。
２.低渗性缺水:病人口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力，恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显；较早出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降；后期尿少，但尿比重仍低。
３.高渗性缺水
(１)轻度:缺水量占体重的２％~４％。除口渴外，无其他临床症状。
(２)中度:缺水量占体重的４％~６％。除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。
(３)重度:缺水量大于体重的６％。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。
４.水中毒
(１)急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。
(２)慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。
(三)辅助检查
１.实验室检查:红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，三种缺水均有不同程度增高；水中毒时均降低。
２.血清电解质检查:低渗性缺水血清钠１３５ｍｍｏｌ/Ｌ，高渗性缺水血清钠１５０ｍｍｏｌ/Ｌ，水中毒血清钠可降至１２０ｍｍｏｌ/Ｌ以下。
３.动脉血气分析可判别是否同时伴有酸(碱)中毒。
(四)处理原则
尽早去除病因，再作相应处理。
１.等渗性缺水:一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。
２.低渗性缺水:轻、中度缺钠病人，一般补充５％葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。
３.高渗性缺水:应鼓励病人饮水及经静脉补充５％葡萄糖溶液，必要时适量补钠。
４.水中毒:轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解
细胞肿胀和低渗状态，酌情使用渗透性利尿剂。
(五)护理问题
１.体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。
２.体液过多 与摄入量超过排出量有关。
３.有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关。
(六)护理措施
１.维持充足的体液量。
(１)去除病因。
(２)实施液体疗法:补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。
①定量:包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。
②定性:根据体液平衡失调的类型，选择补充液体的种类，如电解质、非电解质、胶体和
碱性溶液。
③定时:单位时间内的补液量，取决于体液丧失的量、速度及各器官功能状态，应按先
快后慢的原则进行分配，即第一个８小时补充总量的１/２，剩余１/２总量在后１６个小时内均匀输入。
(３)准确记录２４小时出入水量，及时调整补液方案。
(４)疗效观察:病人补液过程中，护士必须严密观察治疗效果和注意不良反应。
２.纠正体液量过多:水中毒病人应严格控制水的摄入量，对重症水中毒者遵医嘱给予
高渗溶液(如３％~５％氯化钠溶液)和利尿剂，如呋塞米等；同时注意观察病情的动态变化和尿量。遵医嘱做好透析护理。
３.维持皮肤和黏膜的完整性:加强病情观察，做好预防压疮的护理，指导病人养成良好
的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔；对有严重口腔黏膜炎症者，每２小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗。
(七)健康教育
１.建立适当且安全的活动模式:护士应与病人及家属共同制定活动的时间、活动量及
活动方式，以免长期卧床致失用性肌萎缩。
２.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含
盐饮料。
３.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊和治疗。
下期预告
护士核心考点全攻略-第1章基础护理知识和技能-第16节水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理-第3讲。小杰君与您不见不散！
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