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儿童正处于生长发育的关键时期，营养除了提供基础代谢和活动所需外，还需要促进机体生长发育。一些疾病导致的营养摄入不足和(或)能量消耗增加，可能造成儿童营养不良。围手术期的各种创伤所导致的应激和代谢改变，如内分泌激素和炎症介质的释放，糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢以及需要额外能量来修复创伤等，都可能加重患儿的营养不良。研究已经证明，营养不良是术后并发症的危险因素，而良好的营养状态和最佳的临床结局相关。优化的围手术期代谢调理和营养管理，能减轻患儿分解状态和瘦组织的丢失，促进蛋白质合成，从而减少并发症的发生，为最佳的创伤愈合和恢复提供保障。目前，我国对儿童围手术期的营养管理越来越重视，但不同地区、医疗机构之间仍然存在着较大的差异。为了更好地规范儿外科围手术期营养管理的临床实践，我国儿外科、儿童营养和麻醉镇痛等领域的相关专家组成了"儿童围手术期营养管理专家共识"编写组，按照共识形成的标准和流程制定了本共识，以指导儿童围手术期的营养支持治疗，使患儿能以良好的状态接受手术，减轻其围手术期的应激，减少并发症的发生，加快康复进程，提高生活质量。
一、方法
通过检索Medline、Embase、PubMed、SCI、CochraneLibrary和中国生物医学文献数据库，收集年1月1日至年7月1日期间发表的相关文献。检索的中文关键词为"围手术期"、"营养"、"肠内营养"、"肠外营养"、"新生儿"、"婴儿"和"儿童"；英文关键词为"perioperativeperiod"、"nutrition"、"enteralnutrition"、"parenteralnutrition"、"neonate"、"infant"和"child"。检索文献出版类型包括：指南、共识、Meta分析、系统评价、随机对照研究、回顾性研究和病例报道。
同时参照欧洲临床营养与代谢学会(theEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN)、美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)、中华医学会肠外肠内营养学分会(theChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition，CSPEN)、中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会制定的围手术期指南和共识以及欧洲儿科胃肠肝病与营养学会(theEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology，HepatologyandNutrition，ESPGHAN)、中华医学会儿科学分会、中华医学会小儿外科学分会发布的营养相关指南和共识。经过专家组的多次讨论和修改，最终形成本共识。本共识借鉴和遵循加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念进行营养管理。
二、适用对象
本共识主要适用于需要进行围手术期营养支持治疗的患儿，不排除个体化差异的存在。
三、营养风险筛查和营养评定
研究发现，18%～60%的小儿外科病人存在营养不良，而在住院期间20%～50%患儿的营养状况会持续恶化[4,5]。ESPEN在《外科临床营养指南》中建议在大手术前、后对患者进行营养评定[6]。小儿外科病人由于其疾病和代谢特点，更应在手术前、后进行全面的营养风险筛查和评定，以规范、安全、有效、及时、有针对性地对其进行营养支持治疗，优化患儿的营养状态。
(一)营养风险筛查(本共识中的营养风险筛查均指营养不良风险筛查)
营养风险筛查、营养评定与营养干预是营养支持治疗的3个关键步骤[7]。CSPEN、ASPEN和ESPGHAN指南均推荐在入院24h内对住院患者进行营养风险筛查。因此，临床需要快速、简便、准确的营养风险筛查方法和工具。
目前，成人已有公认的营养风险筛查方法，如营养风险筛查(Nutritionalriskscreening,NRS-)、主观全面评价法(theSubjectiveGlobalAssessment,SGA)等，但这些方法均只适用于成年住院患者。近年来，一些针对住院儿童营养风险筛查工具的研究陆续在欧洲国家出台，包括儿科营养风险评分工具(PediatricNutritionRiskScore，PNRS)、儿科主观全面营养风险评定(SubjectiveGlobalNutritionalAssessment，SGNA)、儿科Yorkhill营养不良评分工具(PediatricYorkhillMalnutritionScore，PYMS)、儿科数字化测量营养不良风险筛查工具(ScreeningToolRiskonNutritionalstatusandGrowth，STRONGkids)以及儿科营养不良评估筛查工具(ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPaediatrics，STAMP)等[8]。但迄今为止，儿童营养风险筛查工具尚没有国际公认的统一标准[9]。比较简便、常用的筛查工具为STRONGkids和STAMP(表1)。各医疗机构应制订营养风险筛查的相关制度和流程，采用适宜当地的营养风险筛查工具，在患儿入院24h内即进行营养风险筛查，继而对有营养风险的患儿进行营养评定，并定期复评，使有营养风险的患儿得到及时的营养干预[10]。
(二)营养评定
营养评定的定义为：使用包括病史、营养史、用药史、体格检查、人体测量和实验室数据等一系列组合，诊断营养问题的全面方法。营养评定能全面了解患儿的营养状况，分析其营养不良的病因，有利于实施个体化的营养干预。儿童营养评定的方法较多，但至今没有统一的标准。传统的营养评定方法包括人体测量(Anthropometric)、实验室指标(Biochemistry)、临床情况(Clinic)、膳食(Dietary)和环境家庭情况(EnvironmentfamilyInformation)，简称"ABCDE"。在临床工作中，医务人员通常先对住院儿童进行营养风险筛查(一般可由护士完成)，再由富有经验的营养师或者具有良好营养学基础的医师进行更进一步的综合营养评定。
人体测量方法因操作简便无创，能较为客观地评估人体生长及短期和长期的营养状况，也是目前临床上常用的评价营养不良的方法。人体测量指标包括体重、身高(长)、头围、胸围、肱三头肌皮褶厚度和上臂中围等。应用最广的人体测量学营养评定方法包括Z值评分法、生长曲线法等。
Z值评分法即标准差法，通过评价年龄别身高(长)(height-for-age,HAZ)、年龄别体重(weight-for-age,WAZ)、身高别体重(weight-for-height，WHZ)或者年龄别身体质量指数[BMI(bodymassindex)-for-age,BAZ]来判断儿童的营养状况。年，ASPEN和美国营养与膳食学会共同推出了适用于1月龄至18岁人群营养不良诊断指标的共识建议。营养不良的鉴别以及诊断指标均采用Z评分(表2)[11,12,13]。其中，HAZ－2.0表示生长迟缓，反映慢性营养不良；WAZ－2.0表示低体重，反映急性营养不良；WHZ－2.0表示消瘦，用于判断近期和长期的营养状况。
由于儿童的机体营养状况对生长速度非常敏感，故采用生长曲线图纵向连续评估患儿生长发育情况非常必要。早产儿推荐使用FENTON曲线；早产儿40周以上2岁以内体格生长指标的测量结果，应按校正年龄来对照WHO生长曲线表。足月儿0～2岁时推荐使用WHO生长曲线表；2岁以上推荐使用中国儿童青少年生长曲线表。
共识1：对手术患儿，均应在入院后24h内进行营养风险筛查，对存在营养不良风险的患儿需进行全面的营养评定。建议使用STRONGkids或STAMP作为筛查工具。
四、术前营养管理
术前营养管理的目的是改善患儿的营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效的代谢和器官、组织功能，提高其对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症。
(一)术前营养支持治疗的指征
手术范围不大、损伤不重、营养状态良好的患儿，术前无需行营养支持治疗。ESPEN在《外科临床营养指南》中指出：轻度营养不良患者，需考虑短期(7～10d)营养支持；重度营养不良患者，则需要14d甚至更长时间的营养支持[6]。因此，对存在营养不良风险或已经存在中、重度营养不良或手术范围较大、损伤程度较重的择期手术患儿，应在术前给予7～14d的营养支持治疗。营养风险虽高，但病情较急，不宜后延手术者，则应以纠正水、电解质失衡为主，在术后适时补充营养。
(二)术前营养支持治疗的方式
术前营养支持治疗的方式有肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
1．肠内营养
研究证明，在胃肠道有功能的营养不良患者中，EN有助于维持其胃肠道的完整性，降低术后感染的发生率，与较少的并发症和较短的住院时间相关[14,15]。术前EN可以是院内营养支持，也可以是院前营养支持，即家庭肠内营养。
(1)EN支持方式
①经口喂养：适合有完好吸吮和吞咽功能且胃肠道耐受性良好的患儿。②管饲喂养：适用于胃肠道有一定功能，但无法经口进食或经口进食后引起并发症的患儿。可根据胃肠道耐受性分别选择推注法、间歇输注法和持续输注法。推注法适合胃肠道耐受性好、经口/鼻胃管喂养的患儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿。其中，间歇输注法指每次输注时间持续30min至2h，根据患儿肠道耐受情况间隔1～4h输注，适用于胃食管反流、胃排空延迟或造瘘后高流量丢失肠液等疾病的患儿。持续输注法指连续20～24h用输液泵输注喂养，输液泵中的配方奶应每3h内进行更换，此法仅建议用于上述2种管饲方法不能耐受的患儿。
(2)EN禁忌证
肠梗阻、严重休克、肠缺血、高流量肠瘘、重度消化道出血等。
(3)EN制剂选择
①母乳：无论足月儿和早产儿，母乳都是患儿进行EN的首选。②配方奶：适用于不具备母乳喂养条件的患儿。具体制剂的选择、适应证、禁忌证和注意事项详见表3、表4。
2．肠外营养
研究表明，对于严重营养不良的患者，在重大胃肠道手术前进行7～14d的PN益处明显[16]。患者在PN后7d内生理机能和全身蛋白水平即可达到相当程度的恢复，在第2周会有更大程度的改善[17]。ESPEN建议，对严重营养不良的患者，术前10～14d的营养支持治疗可以获得更大的益处[6]。
因此，术前营养支持治疗应优先利用消化道功能，首选EN，包括口服营养补充(oralnutritionsupplement，ONS)或者管饲EN。但对于存在严重营养不良的患儿，当不能通过EN或通过EN无法充分满足患儿营养需求时，或许需要在术前给予补充性肠外营养(supplementparenteralnutrition,SPN)或完全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。
总之，我们应根据患儿年龄、营养状况、手术创伤特点、胃肠功能和禁食时间等情况个体化应用EN和/或PN。PN的具体实施方法参考ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN年联合发布的《GuidelinesonPediatricParenteralNutrition》。
共识2：轻度营养不良患儿，建议进行术前短期(7～10d)营养支持；重度营养不良患儿，需要接受14d甚至更长时间的营养支持治疗。
共识3：营养支持治疗应优先选用口服营养补充或管饲EN，如果EN无法满足能量需求或希望在短时间内改善营养状况时可行EN＋PN，消化道没有功能时需行PN。
共识4：母乳是进行EN的首选；对于不具备母乳喂养条件或有特殊需求的患儿，可采用人工喂养，应根据患儿病情和消化道功能选用合适的营养制剂和途径。
(三)术前禁食
传统观点认为，择期手术患者应在麻醉前12h禁食、6h禁饮，使胃充分排空，以避免麻醉期间反流误吸带来的风险。但目前没有证据表明在术前2h口服清流质比传统12h禁食有更大的误吸或反流风险[18,19]。且研究提示，麻醉前2h口服含碳水化合物的清流质能减少禁食和手术所导致的分解代谢效应，降低术后胰岛素抵抗、维持糖原储备、减少肌肉分解、保持氮平衡[19,20]。麻醉前2h口服含碳水化合物的清流质将使患者的糖原储存量增加，从而使患者在围手术期可以利用这些储存的碳水化合物，而不是瘦组织来支持对葡萄糖生成底物需求的增加[21,22]。
国内外多个麻醉协会建议，除胃排空延迟或胃食管反流的患者外，择期手术病人均可在麻醉前2h进食清流质[23,24]。ASA在年更新指南时提出，择期手术患者全身麻醉前2h可进食清流质[24]。ESPEN在年的《肠内营养指南：外科(包括器官移植手术)》和年的《外科临床营养指南》中均提出麻醉前2h允许进食清流质[6,25]。自实施这些准则以来，尚没有报告表明吸入、反流等相关并发症增加。虽然上述推荐意见均来源于成人研究，但在婴儿人群的研究中同样发现麻醉前2h口服10%的碳水化合物10ml/kg对患儿安全有益，能减轻术前口渴和饥饿感，减少婴儿术前的哭闹，提高舒适度[26]。
共识5：对于没有胃排空延迟或胃食管反流的择期手术患儿，麻醉前2h可口服含碳水化合物的清流质。
五、术后营养管理
术后营养管理涉及手术患儿创伤愈合、感染防治和肠道屏障功能的保护。目的在于采用科学、合理的营养支持方案，刺激胃肠道激素的合成和分泌、保持肠黏膜的完整和功能，同时提供能量来源，帮助重要器官生理功能恢复，加快术后康复。
(一)术后营养支持治疗的方式
术后的营养支持方式也包括EN和PN。当肠道功能存在时应鼓励早期EN，当EN提供能量不足时应加上PN作为补充，当肠道没有功能或存在EN禁忌证时，应及时采用PN。
1．肠内营养
EN可以通过口服、经胃、经空肠途径供给，优先选择经口喂养途径。管饲常用鼻胃管、鼻空肠管；术中经皮空肠穿刺置管、内窥镜下经皮胃或空肠置管也是EN的理想途径，具有留置时间长、不损伤黏膜的特点，可以较长时间应用。具体途径的选择取决于患儿疾病情况、EN时间长短及胃肠道功能等。正确的EN途径可以避免或减少可能出现的并发症。管饲开始速度要慢，然后逐渐加快，喂养的速度应根据患儿的胃肠道耐受度来决定。EN不耐受的常见症状有腹胀、腹痛、腹泻、呕吐或胃潴留。若不耐受，可采取以下措施：①减慢EN的速度。②改用含有可溶性膳食纤维的EN配方。③如考虑消化吸收功能受损，可换用要素配方或深度水解配方。如怀疑胃排空延迟，需考虑减少镇静剂的使用剂量，及换用低脂配方的EN制剂，减慢输注速率和给予促胃动力药物等[27,28]。
2．术后早期肠内营养
术后早期EN可促进肠黏膜修复，维护肠黏膜屏障以及免疫功能，防止肠道细菌移位，还可以降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性因子释放、促进合成代谢。
对于非消化道和非腹腔手术的患儿，麻醉清醒后即可进食；对于涉及消化道和腹腔手术的患儿，应在术后尽早开始EN。关于术后早期EN的时机，已有超过20项的临床研究和6个Meta分析均提出术后24～48h内开始早期EN，同时证明术后早期EN并不增加吻合口破裂、误吸等并发症，还能促进胃肠运动功能恢复，降低感染等相关并发症的发生率和患儿死亡率[29,30]。
ASPEN指南建议：条件允许时，EN应在术后24～48h内开始[31]。多项临床研究均推荐各类手术后应鼓励患者早期经口进食或管饲EN，并根据耐受程度逐渐加量[32]。小儿外科手术类型多，胃肠道功能状况各异，因此术后早期EN应根据患儿的年龄、疾病特点和需求，从低浓度、小剂量开始，有计划、渐进性实施。具体开展早期EN的途径、方法、制剂选择请见本共识术前营养管理"肠内营养"部分。
3．肠外营养
虽然EN通常是术后营养支持治疗的首选途径，但当胃肠耐受性受到明显限制时，PN能提供充足的能量摄入[33]。年ASPEN指南建议术后5～7d内肠内营养不能满足能量需求时应进行PN[31]。年颁布的最新《儿科肠外营养指南》指出，处于不稳定期的危重患儿PN可延迟1周开始，但应考虑补充微量营养素[34]。因此，当患儿术后无法经肠道摄取营养或EN摄入不足时，应通过完全或部分PN供给热量、液体和营养物质。同时，要密切监测患儿营养相关指标，对患儿的营养状态变化进行准确评定，及时调整营养支持治疗方案。
(1)肠外营养的方法[34]
PN由氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、液体与电解质、微量元素和维生素等配置组成。其中，能量供给推荐采用Schofield-公式计算静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)。病情稳定期PN能量需求可通过REE乘以体力活动系数计算；疑似代谢改变或营养不良患儿，应采用间接能量测定法准确测量能量消耗；也可参考患儿的年龄以及不同疾病阶段PN能量需要量(表5)。危重疾病稳定期，为实现(追赶)生长，能量需求可增加至REE的1.3倍，在恢复期应进一步增加。
氨基酸建议使用小儿专用氨基酸，并含适量牛磺酸。新生儿的氨基酸补充量应至少在1.5g·kg－1·d－1，以避免出现负氮平衡。早产儿供给量应≤3.5g·kg－1·d－1，足月儿应≤3.0g·kg－1·d－1，3～12岁病情稳定的儿童每天可提供1.0～2.0g/kg的氨基酸。
对于脂肪乳剂，在PN开始时即可使用。新生儿(包括早产儿)应用脂肪乳剂时应缓慢连续输注24h，供给量应≤4g·kg－1·d－1；儿童摄入量应≤3g·kg－1·d－1。对于婴幼儿和儿童，应首选20%浓度的脂肪乳剂。儿科患者不推荐常规使用纯鱼油脂肪乳剂。含/不含鱼油的混合脂肪乳剂应是危重患儿的首选。静脉使用脂肪乳剂时，应常规监测肝功能和血清或血浆甘油三酯浓度，有明显高脂血症风险的患儿(如使用大剂量脂肪乳剂或葡萄糖、败血症、分解代谢状态的患儿和极低出生体重儿)应增加监测频率。若婴儿血清或血浆甘油三酯浓度3mmol/L(mg/L)，年长儿4.5mmol/L(mg/L)，应考虑减少脂肪乳剂用量。
在PN中，葡萄糖供给量应既能满足能量需求又要避免葡萄糖超载风险。疾病不同进展阶段(急性期、稳定期、恢复期)的EN及PN中葡萄糖的量，和非营养途径给予的葡萄糖剂量(如药物治疗)之间需达到平衡。推荐量见表6。
在PN支持期间的水和电解质、微营养素(矿物质和维生素)需按照现有指南推荐以及临床监测予以调整补充[34]。
(2)肠外营养并发症
PN的并发症主要包括代谢性并发症、胆汁淤积和肝功能损害、肠屏障功能减退导致的细菌移位和肠源性感染，以及导管相关感染、血栓形成等[6,34]。因此，PN的配置和输注要符合规范，要严格遵循置管与护理原则，一旦发生导管相关并发症，应采取拔除导管、溶栓等针对性治疗措施。通过减少患儿疾病相关和PN相关的危险因素，来降低PN相关性肝病的风险。在患有肠衰竭相关肝损伤的患儿中，应尽可能增加EN以改善预后。长期使用PN的患儿，应定期监测肝肾功能、人体成分和生长发育情况。
共识6：术后营养支持治疗是促进患儿器官功能恢复的重要措施，有助于创伤愈合、减少营养不良和感染等并发症的发生率。
共识7：术后营养支持治疗应优先采用EN，当患儿无法经肠道摄取营养或EN摄入不足时，要给予补充性PN。
共识8：对非消化道和非腹腔手术的患儿，推荐麻醉清醒后即可进食；对涉及消化道和腹腔手术的患儿，术后应尽早开始EN。
共识9：PN时，应根据患儿病情提供恰当的能量及营养成分，注意防治PN并发症。
六、优化围手术期营养管理的特殊措施
(一)合理麻醉和镇痛，促进术后胃肠道功能的恢复
以激动μ受体为主的阿片类药物可致恶心呕吐、肠麻痹等副作用，影响术后胃肠道功能恢复。而以激动κ受体为主的阿片类药物，引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛[35,36,37]。围手术期可联合应用局部麻醉药切口浸润及超声下区域神经阻滞来减少全身麻醉药物的用量并增强镇痛效果。
合理镇痛可使患儿术后尽早活动，促进胃肠功能恢复。儿童的镇痛模式可采用超前镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛等。在无禁忌证时，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)比单纯使用阿片类药物缓解疼痛效果更好并能降低阿片类药物用量和胃肠道副作用[38]。
共识10：选用镇痛效果好、对胃肠功能影响小的麻醉和多模式镇痛方案，促进术后胃肠功能尽快恢复，为尽早开始经口喂养提供条件。
(二)术中预安排营养途径
外科医生在手术时应根据患儿手术情况、营养状况、消化道功能预先安排其术后营养支持的途径。对于预计术后不能经口喂养或经口进食无法达到营养目标或部分消化道有功能障碍的患儿，在手术中可以建立经鼻置管(包括鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管)或者造口置管(胃造口和肠造口置管)2种EN途径。预计术后需要一段时间的PN时，可以在麻醉下行中心静脉置管或由外周静脉向中心静脉置管。
(三)术中保温和微创、精细、轻柔操作减少胃肠道创伤
术中保温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，减少出血，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间，更能避免胃肠血管痉挛和胃肠功能受损，促进术后胃肠功能尽快恢复[39]。因此，应在术中监测所有手术患儿的体温，可以借助加温床垫、空气加热或循环水加温系统、输血输液加温装置等，维持患儿中心体温不低于36℃。
需要注意的是，无论是施行腹腔镜手术、机器人手术还是开放手术，均提倡在微创、精准及损伤控制理念下完成手术。术中应轻柔操作，减少肠管暴露和损伤，缩短手术时间，促进术后胃肠功能尽快恢复。
(四)术后尽早活动，促进胃肠功能尽快恢复
术后早期活动可促进胃肠、呼吸、肌肉骨骼等多系统功能恢复，减少肺部感染发生，为尽快进食创造条件[39]。实现早期活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管的基础之上。推荐儿童术后清醒即可半卧位或适量在床活动，术后第一天即可开始活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量，婴儿可以采取被动活动的方式。
共识11：术中注意保温和微创、精细、轻柔操作，减轻胃肠功能受损，必要时预安排术后营养支持途径，术后尽早活动，促进胃肠功能尽快恢复，为早期进食创造条件。
七、多学科合作规范围手术期营养管理
儿童围手术期营养管理包括营养不良风险筛查、营养评定，营养支持治疗方案确定、实施与监测，营养方案的调整与宣教，治疗效果评价以及出院指导。涉及营养途径的选择、营养制剂的配置和应用、并发症的处理，外科基础疾病治疗和营养支持治疗的有机统一。需要小儿外科、临床营养科、护理、麻醉和镇痛等多学科相互协作(multipledisciplinaryteam，MDT)，规范诊疗，促进围手术期营养管理取得最好效果。
共识12：儿童围手术期营养管理需要多学科协作，营养诊疗应贯穿于首诊、围手术期以及随访整个综合诊疗的全过程。
八、总结
围手术期营养支持治疗不仅能维持手术患儿的氮平衡和保持瘦组织，更能维护器官和免疫功能，促进创伤修复，减少并发症。因此，对围手术期儿童进行营养管理十分必要和重要。由于国内外儿童营养筛查评定、围手术期营养支持治疗等方面的临床研究还不多，需要进行进一步大样本、多中心研究来获得更多的循证医学证据，达成更多共识，为制定指南奠定基础。在实施儿童围手术期营养支持治疗时，由于儿童所处的年龄段不同、肠道功能状态各异、疾病复杂多变，应根据具体情况采取个体化的治疗方案，以促使儿童围手术期营养支持治疗取得最好效果。
本文引用格式：中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组, 中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组, 中华医学会小儿外科学分会肛肠学组,等.儿童围手术期营养管理专家共识[J].中华小儿外科杂志,,40(12):-.预览时标签不可点