关键词肠内营养；床旁；胃肠营养管
危重症患者普遍存在营养不良的问题，并且营养不良与危重症患者的预后密切相关。因此，营养支持已成为危重症综合治疗的一个重要组成部分。近年来，早期肠内营养在临床上越来越受到重视。危重症患者，尤其是意识不清并使用机械通气的患者，胃麻痹发生率高，通常的鼻胃管喂养途径易引起返流、误吸等不良反应，故常需选用经空肠途径进行早期肠内营养。这里采取床旁放置Corflo胃肠营养管的方法，取得了满意的效果，报道如下。
资料与方法1.一般资料24例患者(男15，女9)，年龄32-81岁，平均56.3岁。其中脑血管意外、脑外伤及其后遗症6例，重症胰腺炎5例，呼吸衰竭机械通气5例，多器官衰竭2例，肿瘤晚期胃功能障碍1例，上腹部手术后胃功能障碍2例，感染性休克3例，其中11例神志不清，3例行气管切开置管。
2.仪器材料心电监护仪、心脏电除颤仪、气管插管器械、抢救车、吸引器、弯盘、20mL注射器、生理盐水mL、甲氧氯普胺10mg及Corflo胃肠营养管(外径0.33cm，长度cm)。
3.患者准备患者术前无需禁食、禁饮，术前耐心讲解，取得患者和家属的理解和配合；对意识不清患者，与其家属或授权代理人进行沟通，签署知情同意书。术前询问有无鼻部手术及近期有无鼻塞、鼻出血史。
4.操作方法采用CORPAK10-10-10置管方法，所有患者均在ICU病房床旁进行操作。置管前10min静脉推注甲氧氯普胺10mg以促进胃蠕动，预测量从鼻腔置管到胃的长度，mL生理盐水浸泡及冲洗导管2-3min，固定导丝并关闭侧孔，抬高患者床头约30。，经鼻腔插管至预测量长度，由助手向胃空肠管内注入空气，腹部听诊气过水声，判断置管已达胃腔，抽取液体监测pH值，确认pH5则继续向前推进置管，置管通过幽门口时有轻微突破感，持续推进至约cm时以注射器回抽，如果有不超过5-10mL浅黄色分泌物，说明营养管很可能进入到小肠，此时的分泌物pH6-7，如果不含有分泌物，向管内注入10mL空气，若遇到回抽阻碍，可以确定营养管已进入小肠，向管道内注入10mL0.9％生理盐水，如果易回抽液体5mL，可以确定营养管已进入小肠。体外固定胃空肠管，拔出导丝。术后行床旁腹部x光检查，判断管腔到达小肠段，即可开始肠内营养。
结果1.置管时间及成功率：置管时间5-20min，平均操作时间15min，平均置管深度cm。24例患者中，1次置管成功者22例，其中1例肿瘤晚期胃功能障碍及1例上腹部手术后胃功能障碍患者，因消化道变形，经努力尝试后仍无法将管腔推至幽门后，均在胃镜协助下将置管送至空肠段。
2.并发症：术后仅1例患者出现少量鼻腔出血，以棉球压迫后出血停止。置管后均未出现咽痛、呛咳、返流、呕吐、腹痛等症状，未发生消化道出血、穿孔等严重并发症。
讨论国内有学者对例危重患者的营养状况回顾性分析显示：入住ICU时存在营养不良的患者例(59.7％)；存在营养不良风险患者例(84.9％)。营养不良成为影响疾病转归的重要不良因素之一。欧洲肠外肠内营养学会推荐：营养风险筛查2(NRS2)≥3分的患者均应给予营养支持。
肠内营养(enteralnutrition，EN)具有维持肠道黏膜细胞的正常结构和固有菌群的正常生长，维护肠道机械和生物屏障，促进胃肠激素分泌和肠道功能恢复、改善门脉循环、防止肠黏膜萎缩和细菌易位，且具有应用方便、并发症少等优点，因此只要胃肠道有一定功能，EN应作为营养供给的首选途径。对于血流动力学稳定的危重患者，早期实施EN能降低病死率及肺炎的发生率。
目前放置营养管的方法有手术和非手术两大类。对于胸腹部术后，短时间内无法恢复经口摄入营养者，医师往往在手术时顺便放置营养管以解决患者肠内营养通路问题。长期无法经口进食的非手术患者(EN治疗时间6周)，也可在胃镜协助下经皮内镜下胃造瘘(percutaneousendoscopicgastrosto-my，PEG)或经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ)放置营养管。对于未行手术放置营养管的患者，尤其是估计EN治疗时间6周的患者，可采取非手术的方法：
①常规经鼻腔放置胃管，其操作方法简单、快速，但由于是幽门前给予营养，受患者胃功能限制，对于胃蠕动功能较差，尤其是又需无创辅助通气患者，其返流、误吸发生率高，因此常用于病情相对稳定且鼻饲营养时间较短患者。
②常规方法经鼻腔将鼻空肠管插入胃内，靠胃蠕动使营养管头端到达Treitz韧带以下，但受患者胃肠蠕动功能限制，成功率不高。
③x线下超滑导丝法鼻空肠营养管，有文献报道成功率可达％，但不能应用于不能搬动的患者，并有X线伤害的缺点。
④经胃镜放置鼻空肠营养管，操作快捷，但需患者能耐受且配合胃镜操作，重症患者受到一定限制。
⑤胃镜经皮胃／肠造瘘术，具有一定的创伤性，且不适用于有腹水及上腹部手术患者。
⑥床旁放置Corflo胃肠营养管，简单易行，无严重并发症，操作过程简便，也不需要患者特殊配合及移动患者，故适合在ICU广泛应用，本组病例1次置管成功率达91.7％。
对此置管方法的一些体会：
①重症胰腺炎患者，尽早在胃肠完全麻痹之前(入院24h内)即放置Corflo胃肠营养管，并在置管前10min静脉推注甲氧氯普胺，可提高置管成功率。
②即使导丝已拔除，营养管仍然可以在x光下清晰显影，便于最终确定营养管的深度。
③置管过程中，导丝向后回撤(不多于5cm)时遇到阻碍(这种阻碍感觉就像导丝被弹出)，说明营养管可能在胃内盘曲。此时可向后慢速回撤营养管，每次5cm，直到感觉导丝能够在管道内自由移动。
④推进时缓慢旋转管道更利于通过幽门。咨询
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