文献
今日分享一篇发表在DiseasesoftheEsophagus杂志年的文献，通讯作者是爱尔兰都柏林圣三一学院的JohnV.Reynolds教授。
前言
乳糜漏从主要淋巴管流出，导致乳糜胸或乳糜瘘，是一种不常见但可能危及生命的食管切除术后并发症。最常见的是，这与食管切除术的胸部游离过程有关，胸导管受到损伤，或因近端夹闭或结扎而整体切除但失败，或由于不明的支管或解剖变异而损伤，如双胸导管。也可能与腹部的游离有关，对乳糜池的医源性损伤可导致乳糜腹水和乳糜胸引流高达每天ml，由于胸导管引流液含有丰富的脂肪、脂溶性维生素、蛋白质和淋巴细胞，相应的临床后果可能是容量不足，低蛋白血症和淋巴细胞减少导致营养不良和免疫抑制，感染和脓毒症的风险增加。
乳糜漏最常见的临床表现是术后早期胸腔闭式引流量较大，或出现大量积液(乳糜胸)而无引流。由于肠内营养通常在术后第一天通过空肠造瘘或鼻胃管开始，乳糜液的引流是最常见的临床诊断依据，可以通过实验检查甘油三酯水平mg/dL(6.1mmol/L)或一般情况下观察到引流液中有乳糜微粒来证实。引流量很重要，特别是24小时内引流量超过ml，可能表明胸导管完全破裂。
在最常见的情况下，首选治疗方法是保守治疗，包括通畅引流，饮食调整，如全肠外营养(TPN)或肠内中链甘油三酯(MCT)，和生长抑素类似物，甚至再次手术探查。胸导管结扎术(TDL)常用于那些保守治疗失败的病例，如持续高引流量或临床症状恶化的病例。近年来，介入放射学(IR)方法已经成为一种潜在的低侵入性的替代方法，使用弹簧圈或栓塞剂进行胸导管栓塞(TDE)。如果TDE失败，胸导管破裂(TDD)可通过在乳糜池水平穿刺中断淋巴流动。
虽然乳糜漏的后果是公认的，但对于严重或难治性病例的最佳管理方法还没有国际共识。特别是，关于侵入性干预的时机和标准，以及IR方法的有效性和一个清晰的整体治疗策略仍然存在问题。为此，我们进行了系统的文献检索，目的是综合证据基础，并提供可能导致明确指导方针的讨论。
摘要
目的
乳糜漏是一种不常见但可能危及生命的食管切除术后并发症。最佳的管理治疗策略尚不明确，证据基础有限。
方法
纳入年12月31日之前，在MEDLINE、Embase和WebofScience上搜索评价食管切除术后乳糜漏治疗的随机试验或回顾性研究。两位作者独立筛选研究，提取数据，评估偏倚。该方案预先在PROSPERO(CRD:4224895)上注册，并根据系统评审和meta分析指南的首选报告项目进行报告。
结果
共审查了篇文献。25项研究共例患者符合纳入标准，其中低质量临床试验2项，回顾性病例系列23项。研究设计和结果的异质性阻碍了荟萃分析。乳糜漏的总发生率为3.2%。18项研究描述了乳糜漏的保守处理，17项研究应用手术结扎胸导管，5项研究应用胸膜融合术，6项描述了经皮淋巴管造影伴胸导管栓塞治疗。
结论
食管切除术后乳糜漏的最佳治疗方式仍缺乏证据基础，这可能与其发生率低有关。目前尚无高质量的前瞻性研究直接比较治疗方式，但有一些低质量的研究证据表明，与手术相比，经皮栓塞治疗可降低发病率，但疗效较低。需要进一步高质量的前瞻性研究，比较不同严重程度的干预措施，以确定最佳的治疗方法。
讨论
这篇系统的综述清楚地强调了目前仍缺乏高质量的试验研究来确定食管切除术后乳糜漏的最佳治疗策略。证据的质量不高，而且大多数研究都是回顾性的。对于少数报道的试验也明显存在显著的偏倚风险。直到最近，由于在定义、使用的治疗方案的异质性以及构成这些方案的治疗方式的可变性方面缺乏共识，文献进一步复杂化。
在这种情况下，食管切除术后乳糜漏分类的一个重大进展是最近基于ECCG的Delphi共识达成的定义，ECCG是一个由14个国家的24个大容量手术中心组成的合作小组。在这个方案中，乳糜漏根据治疗反应进行分类:I型需要调整肠内饮食;第II类需要TPN;III型需要介入治疗或手术治疗。根据引流量可以进一步划分:A型每日引流量ml,B型每日引流量ml。
ECCG协商后的命名和分类将有助于在今后的研究中解决其中的一些空白。回顾性应用该方法，虽然不精确，但I型和II型一直是以保守治疗为主，具有良好的成功率(图2)。停止标准肠内营养和使用TPN或肠内MCT将是标准的初始治疗方法。目前尚不清楚的是，如果TPN达到了引流量降低的目标，那么TPN和肠内MCT是同等的替代方案还是顺序进行？奥曲肽的证据主要来自于处理其他病因的乳糜漏，包括特发性乳糜胸和术后乳糜胸，大多数研究报告这是一种安全有效的方法，但目前尚不清楚它在食管切除手术中的具体优点，以及这种类型的乳糜漏是否有相关性。
Etilefrine是一种拟交感神经药物，作为另一种保守治疗方法正在研究中，主要基于其他疾病的相关经验。然而，评估其在食管切除术后应用的唯一研究并没有显示出显著的疗效，也没有足够的证据推荐其常规使用。
对于ECCG术语中的III型复杂瘘，且保守治疗失败的患者，二次手术结扎胸导管(TDL)已成为传统的金标准。这可以通过开胸手术或VATS进行。在该类型的16项研究中，TDL有很高的成功率，平均超过80%。关键问题是手术的适应症和手术的时机，以及介入放射TDE/TDD的方法是否是更好的治疗选择。TDL的指征通常描述得很差，在不同的研究中可能有所不同。在7项研究中报告了这些数据，其中一些是基于每日乳糜液引流量，另一些是基于对保守治疗的反对，这强烈地表明在已发表的研究中，除了客观发现外，这一决定主要是基于外科医生的偏好和主观因素。而最佳的介入时机还不清楚，一项低质量的非随机试验发现，乳糜漏出现48小时内的早期二次手术的并发症率和死亡率较高，警告不要应用这种方法。相反，一组回顾性研究发现，早期再次手术与缩短住院时间有关。胸膜固定术在欧洲很少使用;然而，在我们的研究中，一项低质量的随机试验将其与手术TDL进行了比较，发现胸膜固定术的临床成功率更高，显然需要严格的试验。在本综述的范围之外，一个重要的考虑因素是，手术中如何准确识别胸导管、切除胸导管，以及结扎是采用血管夹、hemolock还是缝线缝合？是否会影响乳糜漏的发生率、严重程度以及最佳的处理方法。
应用TDE和TDD的IR方法为乳糜漏的诊断和治疗提供了一个重要的选择，特别是最复杂的病例。年cope首次描述了淋巴管造影、TDE和TDD，现在是主要的介入治疗方法，其主要优势是并发症发生率低。对乳糜胸进行淋巴介入治疗的荟萃分析发现，TDE和TDD合并的主要并发症发生率分别为1.9%。在这篇综述纳入的6项研究中，名行TDE和TDD治疗的患者中，只有2人死亡，并发症罕见且较轻。主要的警告与较低的成功率有关，这在很大程度上与技术有关。强调这一点的是最近的一个病例系列，比较了应用TDL或TDE治疗的乳糜漏患者，发现临床成功率分别为85%和38%。相反，在一项包括多种病因导致乳糜漏的荟萃分析中，TDE和TDD的综合临床成功率分别为79.4%和60.8%。我们需要高质量的前瞻性研究，直接比较III型乳糜漏中TDL和胸导管栓塞或阻断疗效，以期明确回答这个问题。尽管如此，目前的文献综述表明，从诊断和治疗的角度来看，IR可能是III型漏的第一步，而TDL则是III型瘘失败时的首选(图2)。
这是对食管切除术后乳糜漏治疗策略的最大一项系统回顾。由于各研究间缺乏明确的术语、一致的干预指征、患者队列的异质性以及数据的回顾性收集，明确的结论受到限制。然而，该综述提供了文献综述及其质量，并提供了一个起点，在ECCG分类和这样的国际网络的支持下，探索在EsodataRegistry中严格的前瞻性研究中乳糜漏的管理。这可以形成高质量观察数据的基础，从而提供更有力的临床建议。几个重要的临床问题可以从这样的多中心合作中受益，包括IR方法的作用，III型漏的干预时间，复杂漏的保守治疗的持续时间，以及最佳的保守治疗，包括TPN和MCT的应用顺序，以及奥曲肽和胸膜固定术的作用。
编者
乳糜漏——胸外科医生的噩梦，寻求治疗的最佳方式，一直都在探索和争议中。