任建安教授
任建安
通信作者：任建安
本文来源?中华消化外科杂志年12月第16卷第12期-页作者单位医院全军普通外科研究所
摘要多种风险因素可导致腹腔感染治疗失败与患者死亡，这些因素包括高龄、恶性肿瘤、心血管功能障碍、肝脏障碍、肾脏障碍、低白蛋白血症、弥漫性腹膜炎、初始感染源控制措施延迟和无法达到理想的感染源控制以及耐药菌的感染。综合评分系统如曼海姆评分和复杂腹腔感染严重程度评分有助于腹腔感染患者风险的定量分析。脓毒症与脓毒症休克是腹腔感染患者的重要风险因素。应对这些风险因素的对策包括迅速的复苏与脏器功能支持、及时合理的感染源控制措施、抗感染药物对致病菌的有效覆盖及耐药菌的预防与治疗。
关键词腹腔感染；风险因素；复苏；感染源控制措施
腹腔感染是腹部外科的常见疾病，也是腹部创伤与手术的常见并发症。广义的腹腔感染包括阑尾炎、肠梗阻、肠坏死或胃肠穿孔等引起的腹腔的细菌性炎症，也包括肝脾脓肿等实质性脏器的致病微生物感染，还包括胰腺炎等引起的腹膜后感染［1］。这些感染初发时有轻有重，有急有缓，但如不能有效控制，会导致病情进行性加重，危及患者生命。
19世纪初，腹腔感染的病死率仍高达90%。在广泛开展阑尾切除术后，腹腔感染的病死率迅速下降到约50%。抗生素的使用、早期诊断技术的提高、复苏与器官功能支持的进步以及外科手术技术的革新，使得腹腔感染的病死率得到进一步降低；但目前，腹腔感染的病死率仍徘徊在20%左右。认识、发现腹腔感染的高危因素，推广腹腔感染规范化诊断与治疗，早期发现腹腔感染高危患者，做好心理预期，及时采取有效措施是降低腹腔感染死亡风险的重要对策。
1常见风险因素分析与综合评估
对腹腔感染风险认识里程碑式的进展，就是治疗失败概念的提出。治疗失败早于患者死亡，但其临床意义几乎等同于死亡。北美外科感染学会对腹腔感染治疗失败的定义是：腹腔感染治疗5～7d，感染征象仍存在，即治疗失败［1］。在发现腹腔感染治疗失败后，需要对综合治疗措施的每一项进行分析并进行调整。
1.1常见风险因素
影响腹腔感染患者转归的因素有很多，但可以分为以下4类：(1)患者特点。(2)合并感染时和感染源控制措施实施后的病理生理指标变化。(3)感染部位与程度、引流时机与效果。(4)是否为耐药菌感染以及经验性抗生素是否覆盖致病菌(培养出的细菌)。 一般具备上述风险因素中的两项，即为高危腹腔感染，包括：高龄(70岁)、恶性肿瘤、明确的心血管功能障碍、明确的肝脏疾病或肝硬化、明确的肾脏疾病、低白蛋白血症、弥漫性腹膜炎、曼海姆评分升高、初始感染源控制措施延迟和无法达到理想的感染源控制［2］。 老年患者心肺功能和免疫功能较差，生长合成代谢延缓，代偿能力不足，属腹腔感染高风险人群。肝硬化与慢性肾衰竭本身就易导致自发性腹膜炎，这可能与这类患者对病原菌识别与吞噬能力减弱有关。这类患者一旦发生腹腔感染，死亡风险明显高于正常人群。营养不良，特别是伴有低白蛋白血症的患者，也会使腹腔感染患者并发症增多、病程迁延，死亡风险明显增加。 免疫功能抑制明显降低了机体对腹腔感染致病原的抵御能力，这种情况包括长期使用激素和免疫抑制药物的患者，也包括肿瘤患者。临床上可以发现肿瘤患者抵御感染的能力明显变差。 腹腔感染范围广泛、持续时间长(24h)，意味着机体各脏器受到的打击大、时间长，因此死亡风险也增加。持续时间越长，这种风险就越大。如果感染源得到有效处理，这种风险就可迅速降低，否则，失败在所难免。 医院获得性腹腔感染患者重要风险因素之一。目前临床上最常见的耐药致病菌是肺炎克雷菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。这些耐药菌又分为低毒高耐药和高毒高耐药，其中以入血的高毒高耐药的肺炎克雷伯菌死亡风险最大。 以上这些腹腔感染的风险因素，一旦出现，应高度重视，特别是注意多个风险因素叠加的腹腔感染患者，其死亡风险明显增高。
1.2综合分析系统 为了消除单个因素判断腹腔感染风险准确性不足的问题，出现了多个定量诊断系统，即评分系统。分别有感染严重程度评分、感染评分、曼海姆评分和复杂腹腔感染评分。其中最经典的为曼海姆评分(表1)，最新的则为复杂腹腔感染严重程度评分。
表1 曼海姆评分(分)
曼海姆评分提出后，使外科医师对腹腔感染严重程度的估计和患者风险的预测有了定量的依据。年北美《腹腔感染治疗指南》将曼海姆评分的升高列为腹腔感染患者死亡风险因素之一。部分腹腔感染的国际多中心试验也将曼海姆评分作为筛选患者的重要指标。但这一评分系统也有不足，如其中的脏器衰竭评分过为粗糙，年龄偏轻。将女性列为评分指标依据不足。 针对于此，世界急诊外科学会根据腹腔感染患者有无脓毒症、医院获得性感染、感染源和年龄诸因素，提出了复杂腹腔感染严重程度评分［3］。见表2。
表2 WSES复杂腹腔感染严重程度评分(分)
按罹患感染的场所不同，可将腹腔感染分为社区医院获得性腹腔感染。医院获得性感染的致病菌多为耐药菌和泛耐药菌，故一般认为，医院获得性腹腔感染程度多重于社区获得性腹腔感染。从前述综合评分系统可看出，脓毒症与脓毒症休克是腹腔感染患者的重要风险因素。因此，北美外科感染学会将腹腔感染分为普通社区获得性腹腔感染和并发脓毒症的医院获得性腹腔感染。其实，医院获得性的腹腔感染也应有轻重之分，即根据是否合并脓毒症来进行危险性分类，遗医院获得性感染再进一步的分类。2腹腔感染的治疗对策2.1早期复苏与脏器功能支持 严重腹腔感染复苏的失败，是腹腔感染合并脓毒症患者死亡的重要原因之一。近年来，对脓毒症病理生理的深入认识，有效地指导了脓毒症患者的复苏，即液体治疗和血管活性药物的使用［4］。 早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)是脓毒症患者行之有效的复苏策略。但采用此策略指导临床与常规治疗并无区别，其原因就在于EGDT早已成为欧美脓毒症患者复苏的常规治疗方法。应该认识到EGDT为脓毒症复苏提供了理想的目标与监测指标，是掌握腹腔感染复苏的重要策略，值得提倡。 脓毒症治疗指南已将早期复苏的方法细化至6h的集束治疗，非常便于临床施行［4］。即在发生脓毒症的3h内，完成以下措施：测量乳酸水平；使用抗生素前抽血行细菌培养；使用广谱抗生素；如有低血压或乳酸水平4mmol/L，按30mL/kg输注晶体液。在6h内施行以下措施：对初期液体复苏后仍有低血压的患者，使用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg(1mmHg=0.kPa)；对脓毒症休克经容量复苏后仍有持续性低血压或乳酸水平4mmol/L的患者，应测量中心静脉压、中心静脉血氧饱和度；如果初始动脉血乳酸是升高的，再次测量血乳酸。定量复苏的目标：中心静脉压8mmHg，中心静脉血氧饱和度70%和动脉血乳酸水平正常。 针对脓毒症患者进行的大量液体复苏，可改善腹腔感染患者预后。但医师们也逐渐认识到输注的液体过多或过少，过度的正平衡或负平衡均可增加感染患者的死亡风险［5］。 针对于此，提出了脓毒症阶段性复苏的策略。针对脓毒症病理生理变化过程，将复苏分为抢救、理想化、稳定和降阶梯4个阶段［6］。 在抢救阶段，即在脓毒症发生后，以输注大量液体为主，辅以血管活性药物，这是针对脓毒症初期有效循环血量相对不足的有效措施。此阶段的目的是保证动脉血压达到正常最低值。一旦心排量、静脉血氧化饱和度、乳酸浓度达正常值，就可为机体提供合理的氧，即达理想化阶段。但这一成果需要维持，以期达到提供脏器功能支持、最大程度减少并发症的目的，即稳定阶段。这3个阶段一般需要3～5d。在患者情况基本稳定后，就需要逐渐撤除血管活性药物。接着，就要限制液体的输入，甚至使用利尿药排出由组织间隙回吸收入血管内的液体，达到液体的负平衡，即降阶梯阶段。 其实脓毒症的抢救就是复苏与去复苏的过程，前三阶段为复苏阶段，后一阶段为去复苏阶段。去复苏策略的提出有助于临床医师认识到复苏的时限性与阶段性，把握在腹腔感染的不同阶段控制液体治疗的出入量，避免一直大量输注液体，造成患者液体过多，加重心肺负担，增加感染患者的死亡风险。 笔者在接治转自国内各地的患者后就发现：部分患者其实感染源已获得控制，但患者全身症状仍很差且伴有心肺和肾功能障碍。按阶段性治疗策略，对其进行脱水，实现液体负平衡后，患者症状迅速改善。分析原因是前期在复苏成功后，仍坚持原有的大量输液策略，未及时进行液体治疗策略的调整，导致患者液体过多，心脏负荷加重，病情加重。而去复苏就是解除此类患者治疗困境的有效措施。
2.2感染源处理与再处理
传统的腹腔感染手术治疗就是剖腹探查与脓肿切开引流。近年来先后出现了经皮脓肿穿刺引流、腔镜探查和引流以及腹腔开放疗法等有效的感染源外科处理措施。这些措施综合起来，英文文献里统称感染源控制(sourcecontrol)，根据英文含义可翻译为感染源外科治疗，但外科应包括复苏和抗生素治疗等更广的含义；若翻译为手术治疗，似乎又不能包括穿刺与开放疗法。笔者建议翻译为感染源控制措施，既反映了腹腔感染治疗概念的进展，也便于国际交流，不引起歧义。
感染源控制措施失败也是近年来发展的一个重要概念［1］。感染源控制措施失败可通过是否存在进行性加重的全身炎症反应和多脏器功能障碍来判断。在感染源控制措施实施后24～48h，多脏器功能障碍进行性加重；48h后脏器功能无改善；5～7d后仍有全身炎症反应，即为感染源控制失败。即针对腹腔感染的手术失败了。 感染源控制措施失败常先于治疗失败，如果不针对感染源行进一步的手术治疗，感染源中的细菌与毒素不断入血，脏器功能不断恶化，最终走向治疗失败。 腹腔感染导致的常见脏器功能障碍分别为呼吸功能障碍、肾功能障碍和肝脏功能障碍。在实施感染源控制措施后，脏器功能可以迅速改善。如在感染源控制措施实施后48h后，呼吸机条件要求越来越高、尿素氮和肌酐水平进行性升高或胆红素进行性升高，多提示感染源控制失败。在两天后这些脏器功能指标仍然居高不下，也可认为是感染源控制措施失败。 高热、WBC和C反应蛋白的升高是传统评价感染后的炎性症状与指标。降钙素原和IL-6是近年来证实的能够准确反应感染所致炎性反应的良好指标。前者特异度更高、后者灵敏度更高。将两个指标联合连续观察，可准确地反映感染是否有效控制。在实施有效的感染源控制措施后，IL-6应迅速下降，降钙素原也应持续下降，5～7d左右应基本降至正常或呈持续显著下降趋势，否则应视为感染源控制失败［7］。
临床上应根据这些指标反复评价，一旦怀疑感染源控制失败，就应及时启动再诊断程序，不能坐以待毙。应通过体格检查了解有无腹膜炎症状与体征或通过腹腔穿刺来明确感染源是否存在。但这些方法多受前次手术的影响，不易实施。最有效的措施是全腹CT检查，可平扫，也可行静脉增强造影检查。但在肾功能受损时，应避免使用造影剂。通过CT检查可了解腹腔各潜在间隙有无积液、引流是否有效以及是否有空腔脏器的穿孔。 一旦明确感染源控制失败就应再次采取感染源控制措施。如脓肿很局限或前次手术已超过2周，腹腔粘连限制再次开腹手术，可选择CT或B超导引的脓肿穿刺引流。推荐使用腹腔穿刺器辅助放置双套管进行引流，引流效果较为理想［8］。行脓肿穿刺引流应严禁使用腔静脉穿刺导管。因腔静脉穿刺导管内径极细，很容易被稠厚的脓液或坏死组织封堵，导致管腔不通无法引流。如脓腔内压力较高，脓液会沿着管周由脓腔内向腹壁肌层与皮下扩散，引起皮肤软组织蜂窝织炎，严重者可发展至坏死性筋膜炎，导致病情恶化。 如再次评估发现腹腔多发脓肿甚至合并肠襻间脓肿，且距前次手术还在2周以内，腹腔粘连尚未广泛形成，再次经原切口剖腹是最佳的选择。通过再次手术，可有效清除残余脓肿、切除或转流感染源，调整引流部位与引流方式。对合并脓毒症或腹内压较高患者，还可采用腹腔开放疗法，有效控制感染、降低腹内压，改善脏器功能。 需要指出的是，再次行开腹手术的目的是引流与控制感染，应贯彻损伤控制的理念，不宜行消化道的重建等复杂手术。也不必再行附加手术，如空肠造口术。因为经过前次手术后，腹腔感染持续存在，患者处在严重的分解代谢状态，营养状态差，肠管炎性水肿，空肠造口难以满意完成。术后很容易出现空肠造口处的渗漏并最终发展至空肠瘘，空肠造口变成了“空肠造瘘”。腹腔冲洗、清除、转流或引流感染源是再次感染源控制措施的唯一目的。 当然，部分患者引流的部位较为合理，感染源控制失败的原因仅仅是引流方式不当，即引流感源染的是普通的乳胶管或所谓的“猪尾管”，难以达到有效的引流。如脓肿较为局限，脓肿引流的窦道或瘘道已经形成，将其更换为负压冲洗引流管即可奏效。改变引流方式，是最值得尝试的感染源控制措施。
2.3耐药菌的防治
针对腹腔感染的耐药菌，最重要的原则就是首先要达到有效的感染源控制，避免致病菌的入血与扩散。第二就是确保首次使用抗感染药物能够覆盖这类耐药菌。有研究表明：腹腔感染患者治疗失败的重要原因之一，与首次使用抗感染药物未能覆盖致病菌明显相关［9］。
降阶梯策略是腹腔感染患者抗感染治疗的重要用药治策略，可确保首次用药覆盖病原菌，又不会产生抗生素选择的压力，降低耐药的风险。降阶梯策略就是针对腹腔感染的类型，选择较为广谱的抗生素，力争覆盖致病菌，在细菌培养与药物敏感试验结果出来后，再选择使用窄谱但对致病菌敏感的抗生素，由组合用药变为单一用药。
3结语 腹腔感染大多是创伤、手术和胃肠道疾病等因素引起的良性危重疾病，最值得外科医师 《中华消化外科杂志》编辑部
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