作者简介：屠松，主任医师，张掖医院工作，从医三十余年。全国劳动模范，市管拔尖人才。在泌尿及腹部外科方面有丰富的临床经验。
一例骨盆骨折尿道损伤患者的艰难诊治历程
患者，男，46岁，煤矿工人。
第一次住院：X医院骨与康复外科，.09.23——.10.30
1、急诊入骨科：年.09.23晚十时许，患者驾驶三轮车运沙，因为车辆刹车失灵，三轮车失控撞到工地门柱上，门柱倒塌被砸受伤，2小医院骨与康复科住院治疗。
入院诊断：左侧趾骨、坐骨支骨折
全身多处软组织损伤
2、转泌尿外科：.09.24因患者不能排尿，转入泌尿外科。补充诊断：尿道断裂。.09.25急诊手术，术式：尿道会师术+膀胱造瘘术+阴囊引流术。.09.26术后第一天，发现尿道内有黄色粪便样液体溢出（尿管通畅且位置良好），补充诊断：尿道直肠瘘。
3、转胃肠外科：.10.09以尿道直肠瘘转入胃肠外科。并于次日（尿道会师术后17天）行乙状结肠造瘘+直肠瘘口引流术。
4、转骨伤科：.10.20因准备行骨盆骨折复位手术转该院骨伤科，经检查发现，骨盆位置大体恢复，取消手术。同时发现患者出现肠梗阻表现。
5、再转胃肠外科：.10.21由骨科因肠梗阻转入，诊断：粘连性肠梗阻。当日行肠粘连松解术，小肠部分切除肠吻合术。
6、术后一月状况：拔出导尿管后不能自行排尿，患者处于膀胱造瘘状态，乙状结肠造瘘状态，在他人协助下可以下地行走。
旁观者思考：
1、骨盆骨折、尿道损伤，一般均有排尿困难及尿潴留，或尿液经破损的尿道进入趾骨后间隙，理应在入院后急诊行膀胱造瘘或尿道会师术等手术，解决排尿问题，不该拖延！
2、尿道会师术后第二天发现尿道直肠瘘，乙状结肠造瘘是为首选，但如果同时拔出导尿管（不排外尿道会师术损伤直肠或加重直肠损伤，甚至导尿管进出直肠后再分别进出尿道远近端，人为阻碍尿道、直肠愈合），直肠留置引流管充分引流，如此新鲜伤口，尿道及直肠裂口自愈的可能很大。
3、腹部手术且长期卧床病人，肠粘连及肠梗阻的发生率较高，术中大网膜隔离肠管与切口，术后腹部理疗、腹部按摩、侧身活动促进肠功能恢复，可减低肠粘连的发生几率。
第二次住院：
X医院骨与康复外科，.11.26---.12.10。
入院诊断：以骨盆骨折，尿道损伤，腹部多次手术后，膀胱造瘘术后，尿道会师术住院。
主要治疗：康复治疗。
出院诊断：同入院时。
旁观者思考：骨盆骨折，三次肠道手术后，患者体质虚弱，下肢运动功能严重下降。住院康复治疗，积极恢复体力及肢体运动功能，为将来乙状结肠造口回纳、尿道直肠瘘及尿道狭窄修复做好准备，非常有必要。
第三次住院：
入住X医院普外科，.01.21---.03.02
入院诊断：乙状结肠造瘘术后，肠粘连松解小肠部分切除术后，尿道会师术后。
主要治疗：于.01.25行肠粘连松解+乙状结肠造口还纳+盆腔引流术。术后5天，发现吻合口瘘，及明显的腹膜炎。给予以支持、瘘口引流为主的保守治疗，逐渐好转。
.02.23出现肛周脓肿并破溃，流出脓液及黄色粪渣样物，诊断肛周脓肿、肛瘘。当日行肛周脓肿清创引流术。
因为病情复杂，医院治疗。
出院诊断：乙状结肠造瘘术后，复杂肠粘连，直肠旁窦道，膀胱造瘘术后，后尿道断裂会师术后，骨盆骨折，腹部多次手术史
旁观者思考：常言道，“粪尿与灾难同在”。乙状结肠造瘘回纳本是为了恢复消化道的完整性及连续性，提高患者生活质量。但本例患者事与愿违，术后出现致命的乙状结肠瘘及末端回肠瘘，从此复杂而痛苦的诊疗历程进入顶点。本次术后乙状结肠吻合口瘘可能系吻合口愈合不良或张力高所致，但小肠瘘极可能是术中损伤未及时发现所致。
第四次住院：
南方X医院，.02.28---.03.25
入院情况：患者因外伤后腹部多次手术，切口裂开流出粪便一月余入院。入院后检查（消化道造影）明确，有乙状结肠瘘及末端回肠瘘。
主要治疗：1、经瘘口向近端肠管（末端回肠及乙状结肠）放置双套管冲洗引流并收集消化液。经瘘口向回肠远端放置气囊导尿管，每日进行消化液回输。2、肠内营养。
出院诊断：同上
出院医嘱：1、继续加强肠内营养支持（能全力ml/日），少量流食。2、保持双套管引流通畅。3、给予助消化药物：胰酶肠溶胶囊，四联康等。4、加强锻炼。5、一月后复查。如有不适随诊。
旁观者思考：通过检查，明确了肠瘘的位置（乙状结肠与回肠末端双瘘），为进一步治疗提供可靠依据。瘘口远近端肠腔内留置引流管进行消化液收集及回输，提高了治疗的安全性，且经济、方便。
第五次住院：
南方X医院，.03.25---.06.23
入院情况：腹平软，中下腹部见一12cm长的纵行手术刀痕，左下腹见两根双套管及一根肠液回输管，趾骨上有一膀胱造瘘管。
主要治疗：以支持治疗为主，期间出现发热，膀胱造瘘管结石阻塞，泌尿系感染等问题。予以抗感染、更换造瘘管、及康复、功能锻炼等治疗。
出院诊断：膀胱造瘘术后，神经源性膀胱，尿路感染，肠瘘，腹腔感染，肛周脓肿切开引流术后，腹部多次手术后
旁观者思考：留置膀胱造瘘管，易发生膀胱结石及膀胱内感染，多饮水、膀胱冲洗可预防其发生。康复治疗使患者体力及肢体功能恢复应该贯穿治疗的始终，医院住院的目的也正是为此。
第六次住院：
南方X医院腹部外科，.06.23---.08.09
入院情况：患者以外伤后多次腹部手术，切口裂开，肠瘘5月入院。入院后胃肠再次造影见：末端回肠瘘，乙状结肠瘘，尿道直肠瘘，直肠肛旁瘘。
主要治疗：于07.05行小肠瘘切除小肠吻合+乙状结肠瘘切除+降结肠造瘘。术后一度出现肠梗阻，给予保守治疗，消化道恢复通畅。
旁观者思考：肠瘘切除肠吻合是彻底解决肠瘘，恢复肠道功能的唯一最好的方案。小肠瘘切除做了小肠吻合，乙状结肠瘘切除没有做乙状结肠直肠吻合，而做了降结肠造瘘，可能系乙状结肠及降结肠长度不足所致。但如此手术也带来另一个麻烦，即：未来要还纳造瘘口，要松解结肠脾曲，手术可能较复杂。
第七次住院：
上海X医院泌尿外科.08.17---.08.25
入院情况：患者以创伤性尿道狭窄，膀胱结石住院。
主要治疗：于08.23在全麻下行膀胱切开取石术+膀胱造瘘管更换。
出院诊断：同上
旁观者思考：膀胱结石患者，膀胱内均有感染。本例患者已经出现过明显的泌尿系感染，可能还有过上尿路感染，膀胱内结石在目前的医疗条件下，且患者有膀胱造瘘管者，经造瘘口镜下碎石清石应该最好。这对患者创伤小，没有切口感染之虞，应该首选。
第八次住院：
上海X医院泌尿外科，.08.25---.09.20
入院情况：膀胱切开取石术后切口感染，创伤性尿道狭窄
主要治疗：感染刀口换药，康复治疗。
旁观者思考：切口感染只能换药。
第九次住院：
上海X医院泌尿外科，.09.20---.10.09
入院情况：创伤性尿道断裂，尿道闭锁。
主要治疗：于.09.27行耻骨下缘切除，后尿道端端吻合术。经会阴手术，切除闭锁段尿道4cm。病例资料中未记载直肠尿道瘘是否处理。
旁观者思考：尿道耻骨下弯处尿道闭锁，最好的治疗方案是经会阴尿道闭锁段切除尿道吻合术。如果吻合良好，可以一劳永逸。
第十次住院：
医院，.10.09---.11.23
入院情况：后尿道吻合术后2周，尿管及膀胱造瘘管尚在留置状态，并发尿道感染，膀胱内感染行抗感染治疗。因尿道内脓性分泌物较多，术后3周拔出尿管。经尿道排尿，可见肛门有尿液漏出。
旁观者思考：尿道分泌尿道分泌物可能主要是经尿道直肠瘘漏入尿道的直肠粘液。尿道直肠瘘会影响尿道吻合口的愈合。
出院诊断：后尿道闭锁段切除术后，后尿道吻合术后，尿道直肠瘘
第十一次住院：
上海X医院泌尿外科，.04.12---.04.27
入院情况：创伤性尿道断裂，后尿道吻合术后。CT逆行尿道造影：后尿道闭锁。
主要治疗：无特殊治疗，以康复为主。
第十二次住院：
上海X医院泌尿外科，.04.27---.05.18
入院情况：创伤性尿道闭锁，尿道直肠瘘
主要治疗：于05.04行经会阴部耻骨下缘切除后尿道成型+尿道直肠瘘修补。尿道闭锁长度约4cm。于05.13凌晨，发生刀口出血，出血量月ml，予以加压包扎。05.18伤口愈合（一期愈合）出院。
出院诊断：尿道闭锁尿道吻合术后，尿道直肠瘘修补术后，膀胱造瘘状态，降结肠造瘘状态，骨盆骨折后，腹部多次手术后
旁观者思考：二次行闭锁段尿道切除+尿道吻合及尿道直肠瘘修补术，因会阴瘢痕及尿道再次缺损，手术难度很大。主要面临着尿道长度不足尿道吻合可能张力高，直肠后壁游离可能不充分，修补困难。同时该手术为清洁污染手术或感染手术，刀口容易感染。总之如此手术方案，手术失败的风险很大。因此，在设计手术时，是否先经直肠修补瘘口，如果愈合，三月后再行尿道吻合术可能更稳妥，即便瘘口经直肠修补后未愈合，患者损失也不大（生理损失很小，主要是经济损失）。
患者目前病情小结：
患者于.09.23受伤导致骨盆骨折，尿道断裂，至今已22.5月（多天）。在诊疗期间，实施过10次腹部及会阴部手术，出现过多次术后并发症，如今处于乙状结肠及回肠双造瘘状态。
具体手术：
1、膀胱造瘘+尿道会师术+阴囊引流术
2、乙状结肠造瘘+直肠瘘口引流术
3、肠粘连松解术+小肠部分切除肠吻合术
4、肠粘连松解+乙状结肠造口还纳+盆腔引流术
5、肛周脓肿清创引流术
6、经瘘口向远、近端置管（引流并收集消化液并消化液回输）
7、小肠瘘切除小肠吻合+乙状结肠瘘切除+降结肠造瘘。
8、膀胱切开取石术+膀胱造瘘管更换。
9、经会阴耻骨下缘切除，后尿道闭锁段切除端端吻合术。
10、经会阴部耻骨下缘切除后尿道成型+尿道直肠瘘修补。
目前状态：步入诊室，自动体位，未见明显跛行，生命体征平稳。腹部可见数条刀痕，已愈合瘢痕明显。腹部平坦，腹肌不紧张，无压痛，左腹部见肠造口，耻骨上见膀胱造瘘管，会阴部见横行刀痕。骨盆x线平片：骨折已愈合，未见明显错位。腹部超声检查：未见腹腔积液，肝、胆、脾、胰及肾脏未见异常。尿流率检查：膀胱容量ml，最大尿流率6.1ml/s。
目前诊断：
1、升结肠造瘘状态
2、膀胱造瘘状态（耻骨上）
3、尿道狭窄（最大尿流率6.1ml/s）
4、尿道直肠瘘
5、肛门狭窄（强行通过一指）
6、肛门直肠瘘
7、骨盆骨折后（无明显错位愈合)
患者要求伤残鉴定，鉴定结果如下：
依据中华人民共和国国家标准GB/T—《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》
1、5.5.2五级条款43条，肛门、直肠、结肠部分切除，结肠造瘘
2、5.5.2五级条款55条，会阴部瘢痕挛缩并阴道、尿道或肛门狭窄者。
3、5.10.2十级条款12条，骨盆骨折无明显错位及功能障碍者。
两个五级晋级，目前为伤残4级
相关知识：中华人民共和国国家标准GB/T--
劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级
与该患者相关的伤残级别分析：
1、假设当时外伤仅仅是骨盆骨折、尿道断裂，经尿道会师术或先行膀胱造瘘二期尿道狭窄段切除尿道吻合术，术后排尿正常，骨盆愈合无错位（目前也无明显错位）。按标准只符合八级的定级原则：器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。
符合八级，60条，尿道修补术；十级，12条，身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍。
综合鉴定得，伤残八级。
2、就目前状况，如果未来治疗的好，即尿道狭窄、尿道直肠瘘修复，降结肠造瘘还纳，肛门狭窄修复、肛门功能基本恢复，骨盆愈合无错为（目前也无明显错位）。按标准只符合八级的定级原则：器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。
符合八级，52条，小肠部分切除。53条，结肠部分切除。60条，尿道修补术。十级，12条，身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍。但因同时存在八级3条，需要晋级。
综合鉴定得，伤残七级。
3、如果术后恢复不良，还残留明显的排尿、排便障碍，或经综合评价，考虑手术难度大放弃手术，按标准符合四级的定级原则：器官严重缺损或畸形，有严重的功能障碍，存在特殊医疗依赖，或部分生活自理障碍无生活自理障碍。
符合：四级，39条，外伤后肛门排便功能重度障碍或失禁。四级，46条，永久膀胱造瘘。十级条款12条，骨盆骨折无明显错位及功能障碍者。同时存在两个四级，需要晋级。
综合鉴定得，伤残三级级。
4、如果维持现状，膀胱造瘘，结肠造瘘，肛门狭窄，骨盆愈合无错位（目前也无明显错位）。符合五级定级原则：器官功能大部缺损或明显畸形，有较严重的功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无生活自理障碍。
符合：五级条款43条，肛门、直肠、结肠部分切除，结肠造瘘。五级条款55条，会阴部瘢痕挛缩并阴道、尿道或肛门狭窄者。十级条款12条，骨盆骨折无明显错位及功能障碍者。同时存在两个五级，需要晋级。
综合鉴定得，伤残四级。（注：这是考虑未来还有治疗好转的可能）
按目前伤残赔偿标准：
3、目前鉴定结果四级，四级与五级是分水岭。四级意味着，患者已经丧失了劳动能力，需要助养。患者46岁，到75岁还有31年；平均收入6万/年，按75%赔偿，外加其他赔偿，矿主可能需要支出--万。
教训与收获：
1、诊治需精准，鉴定要谨慎！！！
2、医疗纠纷与医患沟通有关，更与经济状态有关！
3、有问题及时转院，借力化解矛盾！
赞赏