腹腔镜腹壁切口疝修补术存在的问题、
争议与对策
乐飞，李健文
中国实用外科杂志,,38(2):-
摘要腹腔镜腹壁切口疝修补术从年诞生迄今，已发展25年。最初因为技术操作相对简便，切口相关并发症少，代表性术式腹腔内补片平铺术（IPOM）获得迅速推广。随着缺损关闭和补片固定等核心技术问题的逐步优化，以及在边缘切口疝领域的突破，腹腔镜腹壁切口疝修补术更是极受推崇。但因为补片材料学等因素的限制，置于腹腔内的补片随着时间的推移开始出现相关的并发症，疝外科专科医师的治疗策略开始逐步从“腹腔内”走向“腹腔外”。但以MILOS为代表的新技术同样充满了问题与争议，是否会成为革命性的转折点，尚有待于进一步的临床实践检验。
作者单位：上海交通大医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心，上海
通信作者：李健文，E-mail：ljw5
yeah.net在20世纪，开放手术获得了巨大发展。但随着时间的推移，手术切口相关的长期并发症之一——切口疝的问题日渐凸显。在微创外科时代开启之前，用腹壁开放切口去解决腹壁切口疝问题，是外科界的惟一选择。但随着20世纪末微创外科浪潮的掀起，外科医师在面对腹壁切口疝时，又增加了一种应对策略，腹壁切口疝的治疗取得了长足、迅猛的发展。经过25年的发展，腹腔镜手术治疗腹壁切口疝也遇到了新的临床问题与争议，面对这些挑战，腹腔镜外科医生也在不断研究和制定相应的对策和解决方案。
1腹腔内补片平铺术的诞生及其两大核心问题年，美国医师LeBlanc在SurgicalLaparoscopyEndoscopy杂志发表了一篇论文，正式拉开了腹腔镜切口疝修补术的历史帷幕［1］。虽然其所应用的“腹腔内补片平铺术（intraperitonealonlaymesh，IPOM）”技术，最早是由Toy和Smoot在年应用于腹股沟疝修补术时首创［2］。但毫无争议的是LeBlanc首次用IPOM开启了腹腔镜手术治疗腹壁切口疝的新纪元。
由于操作技术相对简便、无须分离腹壁组织、切口相关并发症发生率显著降低、补片不受尺寸限制等诸多优点，IPOM在世界范围内迅速普及，成为腹腔镜腹壁切口疝修补术的主导术式［3］。LeBlanc在论文中报道了他和同事所完成的5例腹腔镜切口疝修补术，术中并未在腹腔镜下关闭缺损，仅用膨化聚四氟乙烯（ePTFE）补片做超出缺损边缘1.5～2.0cm的覆盖并固定。然而，若用今日疝外科医师的眼光去审视当时的手术，会发现该手术存在疝缺损未予关闭、补片有效重叠覆盖范围不足等问题。因此，缺损的处理策略和补片的应用策略，从一开始就是腹腔镜腹壁切口疝手术治疗的两大核心问题。
2缺损处理与补片固定策略的演进2.1从IPOM到IPOM-plus在IPOM开展的早期阶段，疝缺损大多不关闭。年，Moreau等［4］回顾分析—年的22篇高质量大宗案例报告时，只有4篇报告中应用了关闭缺损的策略。但随后出现的一系列问题让外科医师意识到关闭缺损的重要性，Chelala等［5］的大宗病例（例）报道IPOM术后长期随访（平均随访78个月）的结果显示，关闭缺损后慢性疼痛、膨出的发生率和复发率均显著下降。与之前不关闭缺损的“桥接法”相对应，关闭缺损的“加强法”IPOM术又被称为IPOM-plus。与腹股沟疝无张力修补术的治疗原理不同，国际内镜疝学会（IEHS）在其制定的腹腔镜切口疝治疗指南中明确指出：腹腔镜腹壁切口疝手术并不属于“无张力”手术［6］。Nguyen等［7］在年发表的系统综述也证实，IPOM一期关闭缺损后，复发率从4.8%～16.7%下降至0～5.7%，血清肿的发生率从4.3%～27.8%下降至5.6%～11.4%。同年我国发布的《腹壁切口疝诊疗指南（年版）》明确指出：切口疝应尽可能关闭缺损以加强腹壁功能［8］。
2.2补片固定策略的优化与传统的切口疝修补术不同，IPOM中将补片置于腹腔内，为了避免复发，需要予以充分且妥善的固定，有贯穿悬吊法、缝合固定法、疝钉固定法等，但术后疼痛给病人带来痛苦，也给医师造成了困扰。于是逐渐出现了双圈疝钉固定法、单圈疝钉联合四角悬吊固定法、单圈疝钉联合医用胶固定法，以期改善术后疼痛的临床问题。此后，从高分子材料疝钉到可吸收疝钉的出现，该问题获得了较好的解决。不得不承认，当代疝外科临床问题的解决有时更依赖于材料学和工程学进步。
需要指出的是，与LeBlanc处理的中线腹壁切口疝不同，在处理诸如耻骨上疝、剑突下疝、肋缘下疝、腰疝等边缘切口疝时，补片固定困难则并非单靠疝钉材质进步所能解决［9］。以临床上较为常见的耻骨上疝为例，单纯选用IPOM时，补片的下方是固定于缺损的下缘，会导致膀胱的膨出或复发。当将补片隔着腹膜固定于耻骨梳韧带和耻骨联合时，却影响了膀胱的生理性充盈空间，导致尿频尿急的症状。笔者对IPOM技术进行改良，在膀胱上缘横行切开腹膜和双侧脐内侧皱襞，充分游离Retzius间隙后再插入补片，并妥善固定于耻骨梳韧带和耻骨联合，再将打开的腹膜重建于腹壁，成功避免了对膀胱充盈的影响，又预防了膀胱的膨出和复发［10］。Sharma等［11］在年将该术式命名为经腹部分腹膜外修补术（transabdominalpartialextraperitoneal，TAPE）。此后，笔者又率先将TAPE技术应用到腰疝的治疗中，取得了良好的疗效［12］。在治疗剑突下疝和肋缘下疝时，还需要应用“三联”技术，即离断肝圆韧带和肝镰状韧带至第二肝门水平、补片覆盖膈肌至少5cm、沿肋缘下进行加强固定。
2.3以关闭缺损为核心目标的手术技术革新尽管关闭缺损的重要性已经扎根于外科医师的治疗理念，但临床上仍不免遇到应用常规技术无法完全关闭的缺损，于是以关闭缺损为核心目标的手术技术革新随之到来。腹腔镜腹壁切口疝手术技术的进步，常得益于经过多年发展的开放腹壁切口疝技术的启发。年，Ramirez等［13］最早报道结构分离技术（白殿疯是怎样确诊北京治疗白癜风的方法