导读
减重手术后迟发性吻合口瘘系指手术后7天以上出现吻合口瘘，通常是指腹腔镜胃转流手术小胃囊和空肠吻合口出现的瘘，该并发症少见。
内分泌紊乱的患者术后出现吻合口瘘是比较严重的，一般吻合口瘘的患者治愈率不高，何况是糖尿病伴内分泌紊乱的患者，一旦发生，后果严重，致死率可高达30%。
如果发现早期症状需要积极地干预，这样可以降低胃肠吻合口瘘的风险，及时发现，正确处理是减少并发症的唯一方法。
病例简介
患者，女，58岁，以「发现高血糖3年，代谢紊乱1年」于年2月入院。
患者于年3月，体检时查及血糖及血脂升高，医院就诊治疗（具体不详）。
后血糖控制不佳，血糖在10mmol/L左右波动，同时伴有脂肪肝和代谢紊乱综合征，为求进一步诊治入院。近期体重无明显改变。
体格检查：身高cm，体重74kg，BMI：29.64kg/m2。全腹软，未扪及包块。直肠指诊（-），既往无手术史。
实验室检查：葡萄糖10.24mmol/L，糖化血红蛋白A1c8.1%，甘油三酯1.95mmol/L。
胃镜：未见异常，Hp++（已规范服药根治，复查后阴性）。
下肢彩超：无血栓形成。心脏彩超：未见明显异常。
诊断：2型糖尿病、代谢紊乱综合征、脂肪肝、高血压3级，高脂血症。
临床决策分析
（一）临床决策依据《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》年第1版指出：
患者BMIgt;27.5kg/m2，患有2型糖尿病，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在并发症的患者可考虑手术治疗。
患者除了糖尿病之外，还有高血压、高脂血症等代谢综合征，手术指征明确。
另外腹腔镜胃转流手术是肥胖与代谢病外科最常用、有效的术式，除减重效果显著外，对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高，可作为代谢病外科首选术式。
根据西方国家大样本荟萃分析报道，RYGB术后1年多余体重减轻率（EWL）为65%～70%，T2DM缓解率为80%～85%。
（二）临床决策：
该患者BMI：29.64kg/m2，同时合并有高血压、高脂血症，手术指征明确，根据指南，可以考虑开展减重手术，故决定行腹腔镜胃转流手术。
（三）手术风险评估与防范：
患者术前ALB42.4g/L，BMI29.64kg/m2。患者术前积极锻炼心肺功能，适当控制体重，降低3～5斤，把血糖控制在7～10mmol/L之间，避免明显的波动。
术前完善内分泌、肾脏内科及营养科等多学科会诊，手术过程应考虑有吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等可能，同家属沟通术前术后的注意事项，术后恢复期需要注意的相关问题，以减少并发症发生可能。
治疗过程
（一）手术过程患者行腹腔镜胃转流手术（图1）
图1腹腔镜胃转流手术中的切割、缝合
（二）术后情况
术后当天拔除胃管，术后第一天开始进流质，术后6天患者诉稍有腹胀，排气不顺畅，考虑术后消化道功能恢复欠佳，予以甲氧氯普胺、开塞露治疗后缓解，术后第7天予以出院。
（三）手术并发症
01
并发症发现：出院后3天，患者腹胀症状逐渐加重，停止排气排便，医院观察治疗无效后，以腹胀伴肛门停止排气4天入我院。
入院后予胃肠减压、补液等治疗，患者腹胀症状无明显缓解，无排气排便。根据患者情况考虑粘连性肠梗阻可能大。
02
临床分析及决策回顾：患者术后情况，发现其恢复过程比较顺利，除了稍有一些消化道功能症状外无特殊。
再次入院后查体：腹软，上腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱，1次/分。
腹部CT：胃-空肠、肠-肠吻合口于左上腹聚集、粘连，周围见少许炎性渗出，邻近腹膜稍肿胀；残端胃-十二指肠及远端空肠扩张积液，胃-肠吻合口远端小肠囊状扩张积液，综合考虑粘连性肠梗阻可能。
辅助检查：血常规：WBC10.03×/L，中性粒细胞比例87.4%，体温38℃。
综上考虑：肠梗阻可能性大，有剖腹探查指征。故决定行急诊剖腹探查术。
03
处理过程术中见：腹腔炎性积液约ml，松解部分粘连后见肠-肠吻合口处周围粘连严重，近端胃肠输入袢与周围小肠形成严重粘连，融合成团，无法分离，肠壁扩张水肿明显。
胆胰支输入袢小肠及输出袢小肠通畅、空虚，未见明确异常，胃肠吻合口经仔细轻柔检查未见明显异常，术中行「肠粘连松解，肠吻合术」（图2）。
术后患者切口及引流管周围较多渗出，发热、心率增快，考虑存在吻合口瘘可能，患者基础疾病较多，二次急诊手术后治疗方案以保守治疗为主，于切口周围放置多根引流管予持续低负压吸引。
予严格禁食水、积极补液、抗生素抗感染、生长抑素抑制胃肠液分泌等对症支持治疗，密切观察病情变化，如出现病情加重，不除外需再次手术可能。
图2术中探查梗阻部位
预后
二次手术后患者病情变化较快，基础疾病多，再伴随残胃小肠吻合口迟发性瘘，患者病情危重，此时负压吸引，积极对症支持治疗是最佳选择。
行禁食水、积极全量肠外营养、补充白蛋白、使用生长抑素等对症支持治疗，保持切口负压充分引流肠液。
患者二次手术后肠瘘，同时伴糖尿病及代谢紊乱等疾病，一般情况差，预后极其不佳。
经过1个多月的积极保守治疗，患者病情有所缓解，4月3日上消化道造影示：「糖尿病胃转流术后，肠粘连松解术后」，胃肠吻合口瘘，可能有腹腔窦道形成（图3）。
图3术后1个月上消化道造影情况
图4术后2个月上消化道造影情况
继续保守治疗1个月后，5月3日复查上消化道造影（图4）示：食管内钡剂下行顺利，未见异常狭窄、扩张、充盈缺损或龛影，黏膜完整。
可见残胃显影，胃小肠吻合口旁可见不规则恒定腔隙，造影剂经该处外漏，并流出到体表。残胃右后部见纵形条状造影剂涂染区。与胃吻合空肠未见明显扩张。
考虑：「糖尿病胃转流术后，肠粘连松解术后」，胃肠吻合口瘘，与年4月3日片比较，明显好转。食管未见明显异常。
患者病情逐渐稳定，一般情况可，生命体征平稳，引流口渗出逐渐停止，腹壁切口逐步愈合，同时新的问题也出现了，腹壁形成一瘘口，不断有肠液渗出。
每日约50ml左右，行上消化道造影提示原胃肠吻合口与腹壁皮肤形成一直径约0.2cm窦道（图5）。
图5术后4个月上消化道造影情况
现二次手术后4个月，目前患者吻合口瘘已基本好转，但胃肠吻合口与腹壁瘘口经久不愈，腹壁外瘘生长较慢，出现多次破裂，病情易反复。
目前治疗上继续严格禁食水、保持局部干燥、适量补液、抗生素抗感染等对症支持治疗，多次讨论后，安排行胃镜观察胃腔内瘘口，如瘘口较小可予钳夹。
经多次内镜封闭后效果不佳，瘘口依然存在，不过患者一般情况较好，糖尿病控制佳，已基本不服用降糖药物，检查指标均正常。
经反复讨论后再次手术：行胃腹壁窦道切除（图6）+胃壁修补术，术后1周顺利出院，相关代谢指标均正常，BMI：25.7kg/m2。
图6腹壁窦道切除
经验与体会
（一）胃旁路术后吻合口瘘的原因和特点
吻合口瘘是腹腔镜胃转流手术最常见的并发症，发生率为1.5%～5.5%。
部位：小胃囊、残胃、胃-肠和肠-肠两个吻合口、胃囊及残胃切割缘，最多见的部位是胃-肠吻合口，占60%，肠-肠吻合口瘘少见，约占15%。
早期（术后48小时内）发生的瘘其死亡率高达6%～22%，被认为与手术操作不当有关。较晚发生的瘘与胃切割缘缺血、吻合口血供差和张力大有关，常见于术后5～7天后。
瘘发生后消化液（不含胆胰液）聚集形成腹腔内积液，继发感染，引起腹膜炎，经引流或自行向邻近器官溃破而形成胃囊-残胃瘘、胃囊-小肠瘘或胃囊-皮肤瘘。源自吻合口和U形钉周边的瘘最危险。
腹腔镜胃转流手术因吻合口处的小胃囊仅有20～30ml，吻合口瘘早期的表现较隐匿，可能仅有轻度腹胀，后期伴随肠梗阻表现。
如果消化液漏入腹腔，则病情进展迅速，如诊断和处理不及时，患者将发生休克甚至死亡。急行手术可能是唯一可选择的治疗方法。
开放性的胃肠旁路手术，术后发生肠梗阻的风险为1.3%～4%，而在腹腔镜手术后发生风险高达1.8%～7.3%，其中，可调节胃束带术后，继发于腹内疝的小肠梗阻的发生率为2.6%～5%，且这种并发症往往在术后远期。
发生胃肠旁路手术后并发肠梗阻的原因主要为：肠粘连、腹内疝、胃肠结石出血、箝闭性腹疝或肠套叠。
一组纳入例LYGBP手术的回顾分析研究资料显示，肠梗阻发生率为4.4%，结肠后吻合为4.8%，结肠前吻合为1.8%，肠梗阻病例中，内疝占53.9%，Roux臂受压占20.5%，肠粘连占13.7%，经CT及上消化道造影检查假阴性为13.5%。
（二）腹腔镜胃转流手术吻合口瘘的形成因素有什么？
（1）手术操作；
（2）腹腔局限性感染或脓肿形成；
（3）血供不足；
（4）吻合口狭窄；
（5）血糖等内分泌疾病控制不佳。
（三）胃旁路术后吻合口瘘的临床表现
早期症状可不典型，仅有腹部深压痛，无肌紧张及发热，主要表现为呼吸急促及心动过速，心率大于次/分；其次是烦躁不安。
口服水溶性造影剂行上消化道造影检查见造影剂外溢，可做出诊断；重复上消化道检查可提高阳性率；
如结合口服造影剂进行腹部CT检查可有效提高诊断率，可见左上腹腔游离气体，吻合口附近及脾周围有造影剂积聚；此时可根据患者情况给予穿刺引流或再次手术。
如果患者术后有明确的临床症状而CT检查阴性，仍应积极给予腹腔镜探查，以明确诊断并冲洗引流。经引流及肠外营养，也可肠内置管至吻合口远侧行肠内营养而愈合。
发生在肠-肠吻合口及残胃的瘘，常继发于肠梗阻，为高流量瘘，且漏出液中含胆胰液，可引起剧烈的症状体征。
（四）胃旁路术后吻合口瘘的治疗与预防
腹腔镜胃转流手术后出现迟发性胃肠吻合口瘘较少见，也较为隐匿。
内分泌紊乱的患者术后出现吻合口瘘是比较严重的，一般吻合口瘘的患者治愈率不高，何况是糖尿病伴内分泌紊乱的患者。
对于术后出现吻合口瘘的患者应积极进行手术，腹腔镜手术探查是很好的一种手术方式。
根据具体瘘的部位安置引流管，术后早期胃肠道水肿明显，特别是伴随有肠梗阻的患者，不宜进行吻合口的修补和吻合，对于吻合口区域的引流是非常重要的选择。
胃转流术后患者需要积极地指导饮食方案，如果发现早期的症状需要积极的饮食干预，禁饮食，必要的时候上消化道造影，这样可以降低胃肠吻合口瘘的风险。
尤其是伴随代谢综合征的患者，血糖的控制非常重要，早期流质饮食，少吃多餐。
编辑：贾俊君
责任编辑：张秦溪
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