郑青青高曰文王广胜朱华朱晨宇
(三峡大学第一临床医学医院普外科Ⅱ病区)
《中华现代护理杂志》年第16期
摘 要：
目的探讨腹腔双套管冲洗引流在肠外瘘患者中的应用和护理方法。
方法对23例腹部手术并发肠外瘘患者采用腹腔双套管冲洗持续引流治疗，并给予精心护理，总结分析护理方法及引流效果。
结果本组23例患者经腹腔双套管冲洗持续引流治疗后，其中21例患
者获得治愈，1例死亡，1例放弃治疗。
结论持续腹腔双套管冲洗引流是一种创伤小、简单有效的治疗肠外瘘
的方法;双套管冲洗引流是控制感染、促进瘘口愈合的重要措施;做
好置管前、中、后的护理对促进患者康复有重要意义。
关键词：腹腔灌洗;引流术;护理;肠外瘘;腹腔双套管。
肠瘘是指肠道与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠内容物将循此进入体腔或体外，并由此而引起感染、体液丧失、内环境紊乱，器官功能受损等改变，肠管与体腔相通的瘘最终也将自行或经外科引流后与体外相通，这种肠管与体外相通的瘘统称为肠外瘘[1]，肠瘘是腹部手术后最严重的并发症之一[2]，肠瘘易致内环境稳态失衡、营养不良、局部皮肤疼痛、感染及多器官功能衰竭，可使患者失去与疾病斗争的信心，从而延长了病程，成为患者康复的障碍[3]。肠瘘一旦发生，给患者带来影响极大。无论在精神上还是经济上负担都比较重，所以加强基础护理同时辅以心理护理是十分必要的。年12月至年12月，我院对23例腹部手术并发肠瘘患者采用腹腔双套管持续冲洗引流治疗，并给予精心护理，效果满意，现将护理体会报道如下。
1、资料与方法
1.临床资料：
年12月至年12医院普外科Ⅱ病区收治肠外瘘患者23例，男15例，女8例，均为腹部手术肠外瘘患者，其中十二指肠瘘4例、小肠瘘9例、结肠瘘6例，十二指肠瘘合并胆漏1例，胃空肠吻瘘2例，胆肠吻合瘘1例
2.方法：
（1）腹腔双套管的制作。取直径约为0.5~1.0cm，长约30~40cm的塑胶管作为外套管，将塑胶管一端放入玻璃试管内，隔着玻璃管用酒精灯加热，使塑胶管一端融化闭合端。然后用皮革打孔器在管身均匀打出不同规格的侧孔（直径约0.1~0.5cm）；采用普通输液器管外接中心负压吸引作内套管，将其插入塑胶管内；与外管并行放置一根小号导尿管，用丝线缝在外管腹腔端固定，外接冲洗液。内外管顶端相距1.0~1.5cm，使空气能随压力梯度通畅进入，制作双套管完毕，备用。
（2）腹腔双套管的使用。使用之前予以2%茂二醛溶液浸泡30min消毒即可。双套管的工作原理，在具有负压吸引力的内管之外，套有一多孔的外管，内外管之间形成一个0.4~0.5cm的环状空隙；当腹腔内无肠液时，吸引管抽吸置内向外管间隙进入的空气，从而使腹腔内组织、器官不与具有负压的内管直接接触，可有效防止组织进入负压管而被损伤。
（3）腹腔双套管的冲洗。临床一旦确诊为肠瘘，即在瘘口处放置自制腹腔双套管，中心负压吸引器连接管后，再接上滴水管（将输针头剪掉），滴水管套入自制多孔引流管内，残端插入多流管并用胶布固定；用生理盐水通过小号导尿管持续缓入腹腔，冲洗滴速以60~80滴/min为宜，边冲洗边应用器恒力吸引，双腔引流管接中心负压引流器，设置吸引压负压值为8~12kpa，一般不超过20kpa，根据冲入量与引出量的差值，计算出消化道瘘量。
二、结果
23例患者临床确诊为肠瘘后，行瘘管造影检查，明确瘘的部位后放置相应规格的双套管行持续冲洗负压吸引，同时给予全身性营养支持及对症治疗。除1例胆肠吻合口瘘放弃治疗，1例十二指肠瘘合并胆漏患者经多次堵瘘未成功死亡，其余21例患者经15~45d双套管持续冲洗负压吸引后逐渐拔管，瘘口自愈，瘘道愈合所需平均时间为30d，平均住院时间为32d，经精心护理21例患者均无皮肤破溃感染及脓毒症等并发症。
三、讨论
肠外瘘是肠外伤、腹部手术后的一种严重并发症，可导致体内稳态失衡，处理不当会导致患者感染、多器官功能衰竭而死亡。研究表明引起肠外瘘的原因中医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10%[4]。肠外瘘发生后大量刺激性的消化液、脓液、粪渣积存于腹腔或盆腔，使感染加重，如不早期发现治疗，可造成严重后果。早期彻底的腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染的关键，腹腔感染的控制及治疗又是控制肠瘘的关键[5]。
临床上根据不同病期的不同情况应给予相应的处理，腹部手术后高危患者以往常放置单腔乳胶管引流，而单腔乳胶管引流属被动引流，容易被肠液腐蚀的坏死组织堵塞，造成引流不畅。我们通过用腹腔双套管冲洗引流对23例肠外瘘的患者进行治疗，发现采用自制腹腔双套管恒力负压吸引，可进行有效引流，而且避免了漏出液对周围皮肤的腐蚀，克服了传统引流管易发生堵管、肠瘘液浸湿敷料现象，同时不需要频繁换药，减少了感染机会，减轻了护理人员工作量。
研究显示持续腹腔双套管冲洗负压引流，双套管的外套管起支撑作用，采用塑料管是因为其较像橡胶管质硬，不易被负压吸引塌陷，异物反应小，更易形成瘘管。外套管前端封闭，避免肠壁被负压吸引而损伤及堵塞吸引管；周围的多侧孔有利于扩大吸引范围，使双套管周围产生全方位的负压，促进瘘管的形成[6]。同时克服了单腔乳胶管的被动引流的缺点，把引流变被动引流为主动吸引。动物实验证明，负压引流能刺激创面的血管生成和肉芽组织的生长，形成健康的肉芽组织，促进创口愈合口[7]。通过持续充入大量生理盐水，连续灌注冲洗，可稀释吻合口周围脱落坏死组织及瘘出的肠内容物，避免了因肠瘘液黏稠而堵塞管道；保持引流通畅，减轻肠瘘液对周围组织的刺激，有利于炎症的消退，防止瘘口扩大，降低瘘口周围感染的发生率，并使吻合在低细菌条件下愈合，大大缩短吻合口瘘愈合时间[8]。经临床验证，当腹腔引流液达mg/kg时，细菌量由10θ/ml降至102/ml[9]。有报道表明，稀释聚维酮碘冲洗腹膜腔，预防术区感染明显优于生理盐水[10]。同时腹腔双套管取材方便，可根据患者腹腔深浅、腹壁厚度预先制作，不受引流管长度的限制制作方法简单，价格低廉，减轻了患者的经济负担。
肠外瘘患者的护理工作具有复杂性、繁琐性及特殊性等特点，其中腹腔双套管护理是重点，腹腔双套管用生理盐水或稀释聚维酮碘冲洗引流的护理，护理工作量大，如果护理不当则易出现腹腔感染及感染扩散、腹腔积液等并发症，故应加强对腹腔双套管负压冲洗引流的护理，要求护理工作要有高度的责任心，同时定期床旁巡视，善于发现并及时处理引流中的问题，提高护理质量，确保医疗安全。
1.一般护理及心理护理：肠瘘患者易出现焦虑、恐惧、自卑心理，针对这些心理问题，经常与其谈心，从生活上多关心患者，耐心解释病情及有关这类疾病的信息，指导患者及家属共同参与、积极治疗，使患者重建生活信心。在放置腹腔双套管前向患者及家属详细说明双套管冲洗引流的作用、意义放置后应注意事项，取得患者及家属的理解及配合，防止术后患者意外拔管造成严重并发症。放置后检查各种管道是否通畅，并做好相应标记。腹腔双套管要妥善固定，因腹腔双套管外接冲洗管及引流管，管道较长较重，易引起腹壁固定处疼痛，且便于整理床单、翻身拍背，不致引起引流管脱落。
2.腹腔双套管选择与安放：一般置管时，患者取平卧位，头部及膝关节下各垫一软枕，下肢抬高15~30°，使其腹部放松，减轻腹壁张力[11]。根据患者的部位放置相应规格双套管，放置双套管前检查腹腔双套管的口径大小、长短、粗细、质量及软硬度，放置位置要合适。滴水管应放在引流管的顶端附近，待放妥后先用大量液体试冲，观察引流的效果，由于患者体位的变动，在整个引流过程中要及时调整引流管的位置，保持管道通畅与导管的良好状态。
3.腹腔双套管护理：
（1）防止管道堵塞，护士要经常巡视、检查管道清洁及是否堵管，保持引流通畅，严密观察引流管有无受压和扭曲；经常挤压管道，根据引流液的黏稠度、性状调整冲洗的速度。
（2）在持续负压引流过程中，应根据引流液量、黏稠度进行负压的调整。一般负压为8~12kpa，切记负压过大或过小；负压过小，吸引不彻底，负压过大，易导致引流管孔与周围组织。
（3）观察详细记录引流液的颜色、性质、量及吸引声，通过听双套管的吸引声可判断引流管的引流管位置是否正常；正常的吸引声为流水声与负压吸引声在一起的“呼呼”声，若发出鸣笛声可能是脱落坏死组织渣堵塞引流管，可适当转动导管；若听不到吸引声，说明不通畅或已堵塞[12]。
（4）注意引流管固定情况，防止滑入腹腔或脱出，发现异常及时向医生汇报或协助处理。
（5）及时倾倒引流液，避免引流液吸入中心负压管导致管道阻塞或逆行污染，更换引流瓶时应严格无菌技术操作。
（6）对于引流液较多的患者腹腔双套管在皮肤出口处可用凡纱布加以保护，以防引流液外溢后刺激皮肤发生糜烂。周围皮肤有感染者，常规清洗皮肤后涂氧化锌、氢氧化铝及抗生素软膏；也可用红外线烤灯照射瘘口及周围皮肤，干燥，不利于细菌繁殖[13]。
（7）每天检查腹腔双套管是否通畅，每天常规抽动内管，以防淤阻，4~7d更换的一套腹腔双套管，每次置换新管时与原管长度一致，并将更换的管子轻轻置入，严格按无菌操作要求执行，避免污染伤口。
4.腹腔双套管停止腹腔冲洗及拔管的指征：待患者感染得到控制、胃肠蠕动功能恢复及消化道无梗阻，即可鼓励患者进食，使营养物质经肠道吸收，避免长期禁食所指的肠黏膜萎缩、细菌易位，有利于患者自身免疫力的恢复[14]。当患者的体温及血常规血生化恢复正常，无局部不适，引流液变清，冲入量与与引出量的差值ml/d时，可经冲洗管注入76%泛影葡胺进行瘘道造影，若残影明显缩小，可停止冲洗并调整引流管插入的深度，将其逐渐往外拔出；当引流液10ml/d时，可拔除引流管。数日后，皮肤的瘘口会自然愈合[15]。
总之，腹腔双套管持续冲洗引流是一种创伤小、简单有效的治疗和预防肠外瘘及感染的有效措施，同时配合高质量的医疗护理，可以明显加快肠瘘的恢复，减少了患者的痛苦，避免了再次手术，减轻了患者的经济负担和医护工作人员的工作量。
[参考文献]
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[4]万怡冰，唐金萍。胃癌术后并发十二指肠瘘的护理，全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，.
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