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一听消化道早癌系统性课程发刊词
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在年的WHO分类中，胃腺瘤分为胃型和肠型，胃型进一步分为腺窝上皮型和幽门腺型。其中，腺窝上皮型腺瘤在日本被认为是胃型的低异型度高分化腺癌的倾向，在《胃癌处理规约，第14版》中作为胃型腺瘤记载了幽门腺型腺瘤。胃型腺瘤（幽门腺型腺瘤）是与胃底腺粘膜的伪幽门腺化生相关联而发生的，与肠型管状腺瘤相比，被认为是癌化率高的肿瘤。这次笔者等人报道了1例发生在H.pylori阴性且无萎缩的胃底腺粘膜上来源于胃型腺瘤的低异型度高分化腺癌。
患者60多岁，男性。H.pylori阴性。胃镜检查中，在胃穹窿部发现了平坦隆起性病变。在白色光观察中，病变由强烈的红色调，淡淡的红色调，白色调3部分构成。内镜图所见如下：
▼胃镜粘膜无萎缩
▼在胃穹窿部大弯处发现了20mm大的分叶状平坦隆起性病变。白光观察：病变内分为红色调领域和白色调领域。靛胭脂染色边界明确。
▼NBI放大观察像：强烈的红色调—红色边框部分设为区域A；淡淡的红色调—黄色边框部分设为区域B；白色调—绿色边框部分设为区域C。
▼红框部放大像：whitezone大小不同，内部行走的微血管的口径不同。
▼黄框部放大像：微血管呈现finenetwork样的血管模式，但血管本身没有发现口径不同的现象。
▼绿框部方大像：whitezone均匀，内部血管不明显。
▼在内镜上，区域B很难鉴别低异型度腺癌和腺瘤，但是区域A诊断为高分化腺癌。病变内没有发现有深度凹陷和二段隆起等粘膜下层浸润的所见，故行ESD粘膜下层剥离术（endoscopicsubmucosaldissection）
▼术后显示病变是由发红部和发白色部组成的分叶状扁平隆起，大小为29×25mm。通过内镜判断为强发红区，淡发红区，白色区分别对应A，B，C所示。
▲最终病理诊断为：adenocarcinomaingastrictypeadenoma，tub1，pT1a，ly0，v0，HM0，VM0
下面分别对不同区域A，B，C的病理所见进行分析：
A区
▲HE显示了细胞核呈类圆形，但形状稍有不规则，染色质粗糙；具有淡明或淡嗜酸性细胞质的细胞呈不规则，密集的管状，乳头管状结构。右上的inset是肿瘤细胞的高倍放大图像。
▲Ki-67阳性细胞不规则地广泛分布。
▲MUC6染色
▲MUC5AC染色
区域A虽然异型度不是很高，但认为是偏离了腺瘤的观察结果，诊断为低异型度高分化腺癌。免疫染色中Ki-67（MIB-1）阳性细胞不规则地广泛分布，但没有发现p53的过剩表达和MLH1的缺失。粘液表型方面，MUC5AC，MUC6中的任何一个或两个都呈阳性，MUC2和CD10呈阴性，表现为胃型性状。
B区
▲HE显示了由形状均一的类圆形核和淡嗜酸性细胞质组成的肿瘤细胞形成密集的小型腺管的图像。右上的inset是肿瘤细胞的高倍放大图像。
▲Ki-67在两者的境界部呈带状呈阳性。
▲MUC6染色
▲MUC5AC染色
在区域B，由形状均一的类圆形核和淡嗜酸性细胞质组成的肿瘤细胞形成密集的小型腺管的像为主体，相当于典型的胃型腺瘤（幽门腺型腺瘤）。免疫染色中Ki-67在表层呈带状阳性。肿瘤细胞为MUC6及MUC5AC为阳性，表层只有MUC5AC为阳性。
C区
▲由具有形状均一的类圆形～椭圆形核的细胞组成，规则排列着类似于胃腺窝上皮的乳头状结构。右上的inset是肿瘤细胞的高倍放大像
▲Ki-67在腺颈部狭窄的范围内呈阳性。
▲MUC6染色
▲MUC5AC染色
区域C显示腺窝上皮分化的肿瘤所见，是应该诊断为低异型度腺癌，还是应该看作是胃型腺瘤的范畴，这是一个有争议的问题，但是从细胞异型·Ki-67阳性细胞的分布来看，判断为接近区域B的所见，笔者诊断为胃型腺瘤（腺窝上皮型）成分。
综上所述，最终病理诊断为：adenocarcinomaingastrictypeadenoma，tub1，pT1a，ly0，v0，HM0，VM0。
此病例区域A及区域B的诊断相对较为一致，但关于领域C的病理组织诊断，根据病理医生的立场有可能不同，也可以诊断为腺窝上皮型低异型度腺癌。因此，在现状下，将区域C的内镜观察结果作为腺瘤的观察结果为时过早，有必要进行有关胃型腺瘤的组织学多样性的分析，腺窝上皮型肿瘤的组织学的良恶性诊断基准·根据等病理学研究。
九嶋等病理学家认为“低异型度分化型癌的一部分和腺瘤的鉴别有很多困难”，所以将”低异型度分化型肿瘤“作为”实践性“来使用，从这一点也可以看出，区域C的病理诊断一般是困难的。
胃型腺瘤的临床特征为：胃上部较多，肉眼型为①高绒毛状隆起，②表面光滑且有细纹的隆起，③中央有凹陷的低隆起（内翻性增殖），④外观呈结节集簇状大肠的LST-G样（laterallyspreadingtumorgranulartype）隆起4种形态。本例相当于呈现LST-G型外观的隆起。
医学美图：腺瘤与腺癌-日本病理诊断标准
关于背景粘膜，Abraham等人的报告显示，胃型腺瘤与肠型腺瘤相比，几乎没有发现H.pylori感染和肠上皮化生。九嶋等人在28个病例中，有25个病例观察到了活动性胃炎或者萎缩，研究认为幽门腺型腺瘤是不是与H.pylori感染性胃炎引起的胃底腺粘膜的假幽门腺化生相关联而发生的，根据报告者的不同存在差异。
本病例没有H.pylori除菌史，血清H.pylori抗体和尿素呼气试验为阴性，血清胃蛋白酶原在未检查和内窥镜上都没有发现胃粘膜的萎缩，因此判断为H.pylori未感染。H.pylori阴性胃癌的频率在日本不足1%，根据各种报告，H.pylori未感染的胃底腺粘膜上发生的胃型腺瘤癌化病例的报告也屡见不鲜。胃型腺瘤由来癌是否可以说是H.pylori阴性胃癌的一种，有待于今后的病例收集。
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