真题回顾
患者，男，40岁。8小时前开始上腹剧烈疼痛。查体：上腹部有压痛。此时对确诊价值不大的检查是
A.血淀粉酶
B.尿淀粉酶
C.心电图
D.X线腹部平片
题目解析
患者上腹部剧烈疼痛，有压痛，可以考虑急性胰腺炎、急性心肌梗死、消化性溃疡穿孔等。心电图可排除心肌梗死，X线腹部平片可用于排除消化性溃疡穿孔，因此，C、D选项不选。
血清淀粉酶在发病数小时后就开始升高，24小时达到高峰，4～5天逐渐恢复至正常。尿淀粉酶在发病24小时才开始升高，48小时达到高峰，下降缓慢，1～2天恢复正常。
题目中患者8小时前开始上腹剧痛，此时，尿淀粉酶还没有开始升高，不能排除急性胰腺炎，而血淀粉酶则可以，因此A选项不选。
故答案项为B选项。
考点讲解
急性胰腺炎，按病理改变过程分为水肿性和出血坏死性，前者占80～90%，国内诱因以胆道疾病多见。
一、临床表现
1.腹痛
本病的主要症状。常饱餐和饮酒后突发，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性者疼痛始发于右上腹，逐渐向左上腹移动。
2.腹胀
与腹痛同在，腹膜后炎症越严重，肠麻痹越严重，腹胀越明显，病人停止排气、排便，腹内压增高可致腹腔间隔室综合征。
3.恶心、呕吐
早期即可出现，剧烈而频繁。呕吐为胃十二指肠内容物，呕吐后疼痛不缓解。
4.腹膜炎体征
急性水肿性胰腺炎压痛局限于上腹部，无明显肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，有肌紧张和反跳痛，范围可延及全腹。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
5.黄疸
结石嵌顿或肿大胰头压迫胆总管可出现黄疸。
6.其他
（1）发热
合并感染时常有。
（2）休克
坏死性胰腺炎可致休克，早期低血容量，后期休克原因复杂。
（3）Grey-Turner综合征
胰腺坏死并感染，可有腰部皮肤水肿、发红、压痛，少数病人可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部、季肋部、下腹部现大片青紫色瘀斑即Grey-Turner综合征。
（4）Cullen征
若（3）中所述青紫色瘀斑出现在脐周则为Cullen征。
二、诊断
1.实验室检查
（1）胰酶测定
血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。
血清淀粉酶在发病数小时后就开始升高，24小时达到高峰，4～5天逐渐恢复至正常。
尿淀粉酶在发病24小时才开始升高，48小时达到高峰，下降缓慢，1～2天恢复正常。
淀粉酶值越高诊断正确率也越大，但是升高的幅度与病变的严重程度不成正比。血淀粉酶需超过正常值（40～U/dL）3倍以上才有诊断价值。
（2）严重性评估
CRP增高，发病48小时mg/mL，提示病情严重；
持续空腹血糖10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良（第八版已删除）；
低钙见于重症胰腺炎，血钙下降程度与胰腺炎临床严重水平平行，1.5mmol/L提示预后不良（第八版已删除）。
（3）其他
血清脂肪酶、白细胞增高、肝功能异常、血气分析异常、血性腹水中淀粉酶增高等。
2.影像学诊断
（1）腹部超声
经济简便易行，但不够准确，第七版教材认为可用于初筛。
（2）增强CT
最具有诊断价值的影像学检查，诊断胰腺坏死的最佳方法。
（3）MRI
可评估胰腺坏死、炎症范围及有无游离气体。
3.临床分型
（1）轻型急性胰腺炎
水肿性胰腺炎，主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎限于上腹部，血尿淀粉酶升高，死亡率低。
（2）重症急性胰腺炎
出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围广，肠鸣音减弱或消失，偶见Grey-Turner综合征、Cullen征。腹水血性或脓性。严重者发生休克等。实验室检查可见白细胞增多、血糖升高、血钙降低、血尿素氮或肌酐增高、酸中毒等，死亡率高。
三、治疗
1.非手术治疗
（1）禁食、胃肠减压
可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。
（2）补液、防治休克
补充电解质，纠正酸中毒，预防低血压，维持循环稳定，改善微循环。对重症病人应进行重症监护。
（3）镇痛解痉
诊断明确的情况下给予解痉止痛药，吗啡可以引起Oddi括约肌张力增高，但对预后没有不良影响。
（4）抑制胰腺的分泌
质子泵抑制剂或者H2受体阻滞剂。
（5）营养支持
完全胃肠外营养，病情稳定后，可早期给予肠内营养。
（6）抗生素的应用
有证据可以针对性使用抗生素。
2.手术治疗
（1）手术适应症
急性腹膜炎不能排除其他急腹症，胰腺和胰周坏死组织继发感染，伴有胆总管下端梗阻或者胆道感染，合并肠穿孔、大出血、胰腺假性囊肿。
（2）手术方式
最常用坏死组织清除+引流术；如果继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术；如果形成假性囊肿，可行内外引流。
（3）胆源性胰腺炎
目的是取出结石，解除梗阻，通畅引流。
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