69岁男性，反复呕血1周
这是一位反复呕吐未消化胃内容物和咖啡渣样物、排柏油样大便1周的69岁男性。患者的既往病史包括高血压、血脂异常和缺血性心脏病，正在服用阿司匹林，平素一般情况良好。入院时患者无发热，生命体征稳定。查体示腹软、无压痛，但上腹部膨隆，振水音阳性。直肠指检可见褐色大便。血液检查示白细胞计数轻度升高（10.5×/L）。胸片显示无膈下游离气，但胃部扩张，可见气液平。胃镜发现扩张的胃腔内有大量胆汁色液体，幽门形态扭曲伴环状黏膜增厚。在操作困难的情况下，直径为5mm的胃镜管仅能通过裂隙般狭窄的幽门开口。十二指肠球黏膜同样环状增厚，降部正常，未见结石。幽门多部位活检病理仅显示溃疡而无恶性肿瘤证据，幽门螺杆菌阴性。然而，后续腹部CT显示胆囊和十二指肠球之间可见胆囊十二指肠瘘，其内有一直径约2cm的胆石（环形钙化），伴幽门和十二指肠球壁局部不规则增厚和弥漫性胆囊壁增厚（如下图所示）。腹部CT示胆囊和十二指肠球之间可见胆囊十二指肠瘘，其内含一直径约2cm、环形钙化的胆石[1]随后患者接受急诊剖腹探查，术中在胆囊体和十二指肠球之间的瘘管内发现一颗2.4cm的结石伴致密瘢痕组织，造成胃流出道梗阻。此外，Calot三角、十二指肠球、肝门、胆囊和胰头区显著纤维化和瘢痕形成。患者的最终诊断是Bouveret综合征。患者接受胃部分切除术、胆囊切除术和十二指肠造口术治疗。胃部分切除术和胆囊切除术（包括胆囊十二指肠瘘）后的整体标本，其内可见一颗2.4cm的结石和多发小胆石[1]术后患者病情平稳，逐渐恢复经口进食且耐受性良好。术后第9天十二指肠造影显示造影剂可顺利流至空肠而无渗漏，术后第11天患者出院。胆石性肠梗阻与Bouveret综合征
胆石性肠梗阻是胆石症的一种重要并发症，是机械性肠梗阻的少见原因。但由于胆石症的患病率很高，临床实践中遇到急腹症的患者时应考虑到胆石性肠梗阻的可能。胆石性肠梗阻患者中，最常见的拦路石嵌塞部位为回肠（50.0%-60.5%）、空肠（16.1%-26.9%）、十二指肠（3.5%-14.6%）、结肠（3.0%-4.1%）[2]。JosèVitale等曾在柳叶刀杂志上报道一位既往有转移性乳腺癌、代谢综合征、无症状胆结石病史的71岁女性，因恶心呕吐、便秘和腹痛就诊，腹部增强CT最终证实胆肠瘘、回肠远端胆结石并发胆石性肠梗阻[3]。71岁女性的腹部增强CT示胆肠瘘（箭头）、回肠远端胆结石[3]Bouveret综合征是一种特殊类型的胆石性肠梗阻，其病因在于胆结石通过胆囊胃瘘、胆囊十二指肠瘘的瘘管后嵌塞于幽门或十二指肠近段而继发胃输出道梗阻。Bouveret综合征由法国医生LeonBouveret于年首次报道，其发病率为1%-3%[1]。与常见胆石性肠梗阻类型的不同之处在于，拦路石嵌顿之处是在幽门或十二指肠近段甚至瘘管内，因此造成的交通阻塞部位不在空回肠内，而是胃流出道。这是临床医生认识不足和易被忽视的一种胆石性肠梗阻。Bouveret综合征的危险因素包括胆石症病史、结石大小超过2-8cm、女性、年龄超过60岁的老年人。Bouveret综合征中肇事的胆结石大小通常大于2.5cm，因为小于该体积的结石通常不会滞留于胃流出道而引起梗阻[4]。Bouveret综合征的临床表现
Bouveret综合征的临床表现缺乏特异性，由于胆结石可在上消化道中的不同部位“翻滚”（Tumblingphenomenon），患者可出现“发作-缓解-发作”的间歇发作性症状。患者的症状通常始于就医前5-7天[4]。一项纳入例Bouveret综合征患者的回顾性分析中，患者的平均年龄为74.1±11.1岁，男女比例1.86：1。患者最常见的症状包括恶心呕吐（87%，少数患者的呕吐物中可见结石）、腹痛（71%）、呕血（15%，多继发于十二指肠糜烂和腹腔干受累）、体重减轻（14%）、食欲减退（13%）。Bouveret综合征的常见体征为腹部压痛（44%）、脱水征（31%）、腹部膨隆（26%）[5]。大约43%-68%的患者有反复胆绞痛、黄疸或急性胆囊炎的病史[4]。Bouveret综合征多累及本身存在多种共病的患者，因此该病常导致多种并发症，包括脱水、营养不良、电解质紊乱、肠穿孔等。腹平片、消化道造影、腹部超声、腹部CT、内窥镜检查等影像学检查是诊断的重要手段。AllenN等也曾在BMJCaseRep杂志中报道了一例消化道梗阻和呃逆7天的80岁男性，实验室检查仅提示脱水。经腹平片发现，右季肋区有一高密度大结石，腹部CT进一步证实为十二指肠降部结石并发胃流出道梗阻伴胆道积气[6]。80岁男性的腹平片和腹部CT：十二指肠降部高密度大结石[6]Bouveret综合征的治疗与预后
由于Bouveret综合征多见于高龄和有多种共病的老年人，以往许多学者主张采用内窥镜或激光或体外冲击波碎石术等创伤性相对较小的治疗。然而，大约91%的患者因治疗失败而需改为外科手术治疗[4]。内窥镜无法奏效的主要原因在于胆石体积较大和嵌塞部位位于十二指肠远端[7]。外科手术方法包括一期手术（肠切开取石术缓解肠梗阻、胆囊切除术和胆肠瘘修补术）、二期手术（肠切开取石术+胆囊切除术）和单纯肠切开取石术。目前尚缺乏高质量研究证据支持其中最佳的外科手术方案。腹腔镜手术的失败率较高。近年来，尽管Bouveret综合征的死亡率明显下降，但依然高达12%-27%，手术相关死亡率风险较低（5.9%）[4,7]。及时诊断和治疗的Bouveret综合征预后良好。综上所述，Bouveret综合征是一种胆石性肠梗阻的少见类型，这是胆囊与胃十二指肠开通隧道（瘘管）后拦路石造成的交通阻塞。Bouveret综合征的临床表现缺乏特异性且临床医生对其认识不足，漏诊或误诊的情况并不少见，Bouveret综合征的死亡率依然较高。因此，对于可疑患者，应尽早进行影像学手段明确诊断，以期获得早期治疗和改善预后。参考资料：[1]SheungLM,LamCT,LeungKW.BouveretsSyndrome:Ararecauseofgastricoutletobstruction[J].SurgicalPractice,,23(2):68-71.[2]InukaiK.Gallstoneileus:areview.BMJOpenGastroenterol.Nov24;6(1):e.doi:10./bmjgast--.PMID:;PMCID:PMC.[3]VitaleJ,BoniL,BrumanaN.Biliaryileus.Lancet.Jul28;():.[4]TurnerAR,KudaravalliP,AhmadH.BouveretSyndrome.[UpdatedFeb17].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan-.[5]CappellMS,DavisM.CharacterizationofBouveretssyndrome:a