坏死性小肠结肠炎

新生儿相关的疾病以及一些先天性结构畸形，是孩子出生即有或者说是他们还没意识到自己作为一个生命的个体时就被命运赋予的不公。我们可以不去抱怨不同原生家庭之间的财富或者地位差异让我们和同龄人之间成长所拥有的辅助装备存在差异。但是，一个个体，甚至在它还没有自主意识之前，为什么就要遭受到命运的不平等对待。他们甚至没有权利来决定是否坚持保住自己的生命，凭什么他们不能和正常的孩子一样去成长、去感受、去挑战这个世界。而我们的儿科医生就是和孩子一起并肩来挑战命运给孩子带来的不公的。前面这段话是铺垫，因为今天要给大家介绍一种新生儿外科疾病——坏死性小肠结肠炎（NEC）。这是新生儿重症监护室常见消化道疾病之一，50%患儿需要外科干预，但术后死亡率高达20%-50%。所以掌握该疾病是儿外科医师的必修课，而了解该疾病的治疗和预后是患儿家属需要有心理建设。同样，我们从一个临床病例开始：“患儿赵某某，女，双胎之小，因母亲妊娠高血压剖宫产，孕32+1周早产，出生体重g，生后2小时因‘早产、极低出生体重儿’收入NICU。生后第二天开始配方奶肠道喂养，逐渐加量过程中，生后9天出现腹胀伴胃食欲缺乏，肠鸣音减弱，胃肠减压引流黄色液体，生后10天出现血便2次，脓血便，暗红色。查体T37.8℃，HR次/分，呼吸浅促，口唇无青紫；皮肤、巩膜轻度黄染；无脱水貌，前囟平；腹胀，腹壁无水肿，右下腹触之有不适感伴右下肢回缩，未扪及包块，肠鸣音弱，棉签代替肛指检查见染血，暗红色、黏冻样，量较前略增多，移动性浊音阴性。血常规WBC3.4×10^9/L，Hb88g/L，PLT56×10^9/L，CRPmg/L，pH7.，BE-9.4mmol/L。腹部平片提示肠壁积气，肠道充气不均匀，局部肠管扩张，肠壁间隙增宽。”图片来自网络文中重点突出的部分就是NEC的诊断要点，那么临床诊断上我们主要依据：①临床表现：早产儿出现喂养不耐受、食欲减退、腹胀、便血、间歇性呼吸暂停等，查体可见腹部膨隆，加重者可有腹壁水肿和红斑、腹部包块等表现，晚期可进展为血压下降和休克；

②实验室检查：中性粒细胞减少、血小板减少、代谢性酸中毒、Ｃ反应蛋白升高、低钠血症，病情加重可观察到持续性严重酸中毒和进行性血小板降低；

③腹部平片（X线片）（临床常用）：肠管扩张、特异性肠壁囊样积气（产气细胞在肠壁内聚集，产生的大量气体聚集在黏膜下或浆膜下），NEC进展可见门静脉积气（肠壁积气经静脉吸收所致）、肠穿孔引起的腹腔内游离气体、固定扩张的肠袢（常提示肠壁发生全层坏死）；

④超声：可观察肠壁厚度、腹水、肠道血流灌注和蠕动等情况，可评估肠腔气体是肠壁内、腹腔内或是门静脉内，敏感性高于腹部平片。

下面两张图分别是关于NEC的Bell分级和鉴别诊断：我们现在对这个病有了一个大致的了解，那么到底是什么因素和机制导致这个疾病的发生发展？我们的科研工作者在这方面也进行了大量的研究和总结：①早产儿、低出生体重儿：新生儿尤其是早产儿的胃肠道发育不成熟，如胃肠道蠕动不佳、消化吸收功能弱、肠道免疫功能未成熟等，这些因素可导致肠道屏障功能较差；②喂养因素：时间、成分、量等；母乳和益生菌对肠道有保护作用，可降低早产儿NEC发病率；建议2-24m/（kg.d）微量喂养，早产儿生后10天超过微量喂养值，将显著增加NEC发病风险；③感染：宫内感染、新生儿感染、肠道异常菌群定植；

④肠道缺血缺氧：孕妇妊高症、胎儿宫内窘迫、先心病、输血相关消化道损伤。

上述因素致使患儿的免疫功能未成熟、肠壁通透性增加、肠道动力未成熟，引起局部黏膜损伤、白细胞激活和炎症介质释放。

那么该病的治疗原则是什么？临床上一般是根据Bell分级划分患儿的病情，而Bell1和2A期多数内科保守治疗即可，但部分患儿可能在治疗后会有肠狭窄等并发症发生，后期需要定期随便确诊并进一步治疗；Bell进展期2B和3期多数需要外科干预。保守治疗的要点包括：禁食、胃肠减压、抗感染治疗、补充水和电解质、营养支持、纠正低血容量血症等。那么保守治疗后期随访发现肠狭窄，或疾病进展出现气腹，这都是绝对手术指征；保守治疗后随访患儿反复喂养后腹胀，或出现上述诊断依据中介绍的疾病加重的症状和检查表现，则是相对手术探查的指征。临床上也会根据疾病的情况选择不同的手术方式，但这部分内容过于专业，有想进一步了解的可以回复“NEC”获取“新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识”和“新生儿坏死性小肠结肠炎小肠造痿术后临床治疗专家共识”。继续聊几个患儿家属比较担心和

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