新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。胰案线场MDT会议第二十九期，由拓麦平台承办的网络会议胰案线场-MDT云讲堂如期举行。此次会议由中医院刘超教授、医院李鹤平教授、医院曹明溶教授，3位大咖带领的MDT团队，相继进行胰腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗资讯。
带队大咖：
刘超教授
中医院
李鹤平教授
医院
曹明溶教授
医院
讲题1：胰腺癌外科综合治疗
讲者：中医院，孙健教授
孙健教授
胰腺癌外科治疗中，胰腺手术相关死亡率约3%，但其并发症发生率可高至40%，其中主要的三大并发症是胰漏-感染、出血，胃排空障碍和胆漏。其中，胰漏的预防及处理方面，胰漏的发生率长期保持约20%，而与胰腺重建的方式（胰胃or胰肠）、吻合方式及是否留置支架管没有关系。年国际胰腺外科研究小组的专家综述报道：胰痿的发生与胰腺疾病本身相关（胰腺质地，胰腺病理类型），而胰肠和胰胃吻合的技术变化如导管粘膜、套入方法和捆绑技术等，均未发现优于其他吻合术，以及胰肠吻合术支架置入术对减少临床相关的术后胰漏的作用尚不明确。另外，生长抑素类似物可能减少围手术期并发症发生率，但并不能降低死亡率。
胰腺手术安全性的提高主要得益于围手术期并发症管理的进步、外科ICU的进步、穿刺和介入技术的进步、并发症处理程序的改善和更多高流量胰腺中心和胰腺专科的出现等相关因素。年德国一项关于胰腺病人量和住院病人的死亡率的研究表明，对严重并发症更有效的管理，是导致低医院之间差异的原因。
在淋巴结清扫、切缘状态与胰腺癌生存获益方面，一项关于淋巴结清扫的随机对照研究的meta分析同样证实扩大淋巴结清扫不能使患者获益，且并发症发生率升高，但也有学者认为在术中冰冻发现区域外淋巴结转移时可行扩大淋巴结清扫。而R0切除是胰腺癌长期生存获益的关键因素。根据胰腺癌不同手术切缘的生存数据显示，R0切除的患者中位OS和5年生存率显著优于R1切除的患者。R0切除不仅显著改善胰腺癌患者的预后，还关乎于术后辅助化疗的预后，即使R0切除的患者不接受辅助治疗，其预后也相对于非R0切除的患者更佳。
目前门静脉/肠系膜上静脉切除重建是安全的并可以提高胰腺癌的R0切除率，由于导致胰腺癌R1切除的主要原因是胰腺后缘和朝向腹腔干和肠系膜上动脉的内侧缘，所以以这些动脉为轴心的切除被建议为手术早期及重要的步骤，而动脉优先入路就是为了这个目的提出来的。动脉优先入路可评估有潜在动脉漫润的肿瘤的可切除性，在手术探查的早期，有助于避免R2切除，同时更好的血管周围清扫及正确的后腹膜平面，有利于淋巴结清扫及后腹膜切缘肿瘤控制，可能增加R0切除率，而良好的血管控制导致较低的失血量，增加安全性，从而有可能减少胰腺切除术的手术死亡总体发病率。
最后，新辅助治疗使边缘可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌的手术治疗成为可能，但这些胰腺癌通常都侵犯了腹腔干、肝总动脉或肠条膜上动脉，而新辅助治疗后的肿瘤评估无法明确是否还存在动脉浸润，因此联合动脉切除重建存在手术风险较高且肿瘤根治性有限的缺点，为此年德国海德堡大学的专家提出了避免动脉切除的三角手术，而该三角也称为海德堡三角。具体方法为局部进展期的胰腺癌经新辅助化疗后病情稳定，行手术探查，动脉优先入路并行动脉旁组织冰冻，如果阳性则考虑行动脉切除重建或者中止手术，如果阴性则行三角手术R0切除。
病例一
晚期胰腺癌综合治疗分享
讲者：暨南大学附属第一院，李强教授
李强教授
基本情况
患者，男，65岁。.03.07因“左上腹部持续疼痛不适半年”就诊。
体格检查
腹部平软，未触及肿物，左上腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及。ECOGPS0分。
辅助检查
肿瘤标志物：CA.85U/ml，CA.2U/ml。
.01.30胃镜：1、食管鳞状上皮增生（已钳平）；2、慢性浅表性胃炎；3、十二指肠球炎。病理诊断：食管下段粘膜慢性炎伴鳞状上皮乳头状增生。
临床诊断
胰体尾癌，右肾囊肿。
诊疗经过
.03.15拟行胰体尾癌根治切除，术中探查肿瘤侵犯腹膜后无法切除，遂行胰腺肿物活检+肠粘连松解+胰腺癌冷冻消融术。大网膜静脉内注入奥沙利铂50mg+吉西他滨mg。术后有胰漏但无出血、胆漏、胰腺炎等，行腹腔引流管引流液大约毫升/天，3个月后拔除引流管。
术后辅助化疗使用吉西他滨+氟尿嘧啶13个疗程，腹痛缓解，停用止痛药物。
.06.06（术后3个月）复查MRI：1.胰腺癌术后改变：术区层次不清并多发小坏死灶，门静脉下段狭窄，脾静脉及肠系膜上静脉汇合处闭塞并多发侧枝血管曲张；脾脏增大；2.肝脏多发囊肿；胆囊多发息肉；3.双肾多发囊肿。
.6.6（术后3个月）复查MRI.12.05（术后21个月）复查MRI：1.胰腺癌术后改变并多发小坏死灶：胰腺体部病灶较前增大，邻近肠管及周围脂肪间隙受累；2.门静脉下段狭窄，脾静脉及肠系膜上静脉汇合处闭塞并多发侧枝血管曲张；脾脏增大；3.肝脏多发小囊肿；胆囊多发息肉；双肾多发小囊肿。.12.5（术后21个月）复查MRI.12.03复查CA.87U/mL，改化疗方案为奥沙利铂+吉西他滨+氟尿嘧啶5个疗程。随后复查CA19-9继续升高，患者同时出现消化道出血及腹痛症状，给与套扎止血等对症治疗。.08行伽马刀放射治疗，并同时改化疗方案为奥沙利铂+氟尿嘧啶。.04患者因消化道出血死亡。病例二
胰腺癌治疗分享
讲者：医院，陈凯教授
陈凯教授
基本情况
患者，男性，61岁。既往体健，ECOGPS评分0分。
.04.14行Whipple+横结肠切除术。病理示：胰腺低分化腺癌，1/23淋巴结转移。术后未行放化疗。
年因“右下腹坠痛1月”就诊，.01.30复查CT：腹腔内多发占位，肿瘤复发考虑。复查肿瘤标志物CA.5u/ml，CEA5.9ng/ml。
.01.30复查CT临床诊断转移性胰腺癌，cTxNxM1IV期。诊疗经过一线姑息性化疗，患者参与CanStemP临床试验，使用BBI-/nab-PTX+吉西他滨。影像学疗效评估：CR。治疗后CT复查.04.02继续行AG方案化疗第3周期，因乏力2级暂停C3D15化疗。.04.30起予第4周期化疗，化疗减量，停C4D8。.05.31至.06.24行第5-20周期化疗，只执行D1。化疗过程中不良反应：恶心呕吐II度、乏力II度。每2月复查胸部和全腹增强CT，疗效评估维持CR。每月复查CEA/CA正常范围，且生活质量高。.06.24末次疗效评估CR，CR已经持续17个月。.6.24末次CT复查总结
会议最后，中医院刘超教授做出总结。过去十年胰腺癌治疗加速发展，曙光初现，目前胰腺癌正处在一个质变之前的量变积累阶段，外科医生的认知视角应该从局部转变到全局，认识问题的角度从形态学过渡到生物学，从外科学上升到肿瘤学。未来十年胰腺外科从技术层面一定是从极限到极致的转变，一方面要改善近期预后，更主要的是改善远期预后，提高手术质量。最后，感谢各位教授的学术与病例分享，让在座的各位专家收获颇丰。
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