资料与方法
一、研究对象年11月至年12月因各种病因(肺部感染21例,胸腹部及盆腔手术后12例,食物误吸者5例,急性胰腺炎1例)发生ALI或ARDS在我院重症监护室住院39例(ALI/ARDS组),男29例,女10例,年龄52～岁,中位年龄79岁。所有患者均符合年中华医学会呼吸病学分会制定的“急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[2]”临床诊断标准:PaO2/FiO2≤mmHg(1mmHg=0.kPa)为ALI,PaO2/FiO2≤mmHg为ARDS。对照组50例,年龄62～91岁,中位年龄78岁,临床及胸部X线检查正常,其中20例为卧床患者(脑血管病患者14例,急性心肌梗死4例,下肢静脉血栓2例),30例为相应年龄段的正常查体者。二、仪器与方法使用西门子Sienna和Sequoia彩色多普勒超声仪,探头频率为2～5MHz。肺部超声检查方法:将两侧肺分为12个区[3],以胸骨角平面及人体中轴平面将胸部分为上下左右4个区,再以腋前线和腋后线为界将每一个区分为前、中、后3个区(图1,2)。扫查分3个步骤:(1)患者取仰卧位,扫查前胸壁4个区,观察有无气胸或肺气肿;(2)患者仰卧位,扫查范围从前胸壁扩展到侧壁,在侧胸壁扫查中层肺野,观察有无胸腔积液和肺部实变;(3)抬高患者同侧身体,扫查背部肺野,在这个体位可以观察到前两步检查看不到的少量胸腔积液和和小片实变区[4]。按照12个区顺序扫查,每一个区为一个评分单位。本研究设定的肺损伤程度的超声评分标准(表1):0分:正常声像图;1分:除两侧侧胸部最后一个肋间外,稀疏彗星尾征(在一个扫描切面内彗星尾征的数目少于3个);4～2分:自前区肺野至后区肺野出现弥漫性彗星尾征(在一个扫描切面内彗星尾征多于3个);5～3分:自前区肺野至后区肺野出现实变区;仅后区出现液性无回声区不加分,中区出现液性无回声区加1分;每例患者的超声评分为12个肺区评分的总和。超声评分的诊断标准:≤17提示为ALI,17提示为ARDS。三、统计学处理采用SPSS11.5进行统计分析。计量资料以x±s表示;记数资料采用配对样本χ2检验,计量资料采用两个独立样本t检验。诊断一致性分析应用Kappa评估方法,0.75K≤1,诊断一致性极好,0.40K≤0.75,诊断一致性好,K≤0.40,诊断一致性差。结果
采用超声评分法临床诊断ALI14例(14/39),其中采用机械通气11例,死亡3例;PaO2/FiO2为～mmHg,范围(.1±32.5)mmHg,超声评分3～19分,平均(11.6±5.03)mmHg;临床诊断ARDS25例(25/39),其中采用机械通气23例,死亡9例,PaO2/FiO2为56.9～mmHg,范围(±80.5)mmHg,超声评分6～32分,平均(20.84±7.91)。ALI组与ARDS组的超声评分分值比较差异有非常显著性(P0.01)。39例(ALI/ARDS)患者肺部超声检查出现彗星尾征、实变或胸腔积液的阳性率为%(39/39)。ALI组中超声评分与临床诊断(ALI)一致13例,提示ARDS1例;ARDS组中超声评分与临床诊断(ARDS)一致18例,提示ALI7例。超声评分与PaO2/FiO2的一致性分析经Kappa检验,K=0.,诊断一致性好。39例ALI/ARDS患者的胸部超声表现包括稀疏彗星尾征(除两侧侧胸部最后一个肋间外)、弥漫性彗星尾征、实变区及胸水。胸部声像图改变特点:彗星尾征呈层状分布、随重力影响逐层出现。仰卧位时,前胸壁的声像图改变最轻,常为正常肺的声像图;中层次之,轻者(11例)仅见弥漫性彗星尾征伴少量胸腔积液,重者(17例)可见实变区伴胸腔积液;背部肺野的声像图改变最重,常表现为弥漫性彗星尾征、实变区及大量胸腔积液(38例)。在背部出现弥漫性彗星尾征及实变区的比率为97.44%(38/39),明显高于前胸部(17/39,43.59%);双侧下肺区胸腔积液出现的比率(右下:30/39,76.92%;左下:33/39,84.62%)高于上肺区(右上:24/39,61.54%;左上:22/39,56.41%)。对照组患者和查体者中在侧胸部最后一个肋间出现单发彗星尾征13例(13/50),其中卧床患者8例(8/20),查体者5例(5/30)。病理检查:ARDS组9例死亡,其中2例经实变区穿刺活检病理诊断均为肺组织纤维化、实变。讨论
正常肺组织的声像图形成:正常肺组织含有大量的气体和少量的水,肺内正常的解剖和生理机制保持肺间质的水份恒定和肺泡处于理想的湿润状态。胸膜和肺泡壁与肺泡内气体的交界面构成软组织与气体之间的界面。由于软组织的声阻抗远大于气体,因此,在胸膜和肺组织表面与肺泡内气体之间产生强反射。研究显示:当超声垂直投射入胸壁,胸壁回声出现混响伪像,在胸膜下方的肺组织区域出现多条等距离的回声,即多次反射,其回声强度随深度的增加而逐渐减低。这种在正常肺组织内出现的混响伪像即为正常胸腔的声像图特征之一,称之为A线,也称水平线(图3)。在侧胸壁最后一个肋间扫查可见到自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征,数目不超过3个,其远端延伸至远场,多见于卧床患者(对照组卧床患者8/20),也可见于正常人群(对照组查体者5/30)。这种与胸膜垂直,且延伸至远场的彗星尾称之为B线(图4),也称垂直线[5,6]。因此,在正常情况下声像图难以显示正常肺内结构,只有在周边肺组织或胸膜有病变时,声像图才可显示[7]。发生ALI/ARDS时,肺毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型细胞的受损,引起肺间质和肺泡水肿、充血,肺表面活性物质减少,导致小气道陷闭、肺泡萎陷不张,肺顺应性降低,功能残气量减少。因此,ALI/ARDS改变了肺内原有的生理状态,使肺组织内液体量明显增加。液体积聚在肺间质内致小叶间隔增厚形成间质性肺水肿,液体积聚在肺的终末气腔内形成肺泡性肺水肿,水肿发生在体腔内形成胸腔积液。因此,间质性肺水肿和肺泡性肺水肿可伴有少量的胸腔积液[8]。弥漫性“彗星尾征”是急性肺水肿早期的声像图特点之一。肺水肿的声像图表现呈层状分布,两侧肺的超声表现常为非对称性。ALI/ARDS时,间质的改变出现最早,弥漫性彗星尾征先出现在背部,伴少量的胸腔积液。由于肺组织中气体和水的比例发生明显变化,气液体间的声阻抗差增大。超声在气体和水的界面上即产生强烈的混响,声束在反射体内来回往返,形成多次反射,表现为弥漫性“彗星尾征”(图5)。ALI组1例在超声检查的同时行立位X线胸片检查,在超声出现弥漫性彗星尾征的部位出现KerleyB线。由于KerleyB线很少出现在床边胸片,因此,在间质性肺水肿期,弥漫性彗星尾征与X线胸片中的KerleyB线有同等重要的意义[9]。在肺泡性肺水肿期肺组织内液体量增加,气体消失后形成实变组织。声像图显示实变区位于胸部、膈上,起源于胸膜;实变区取代了含气肺的伪像,为真实肺的组织影像;实变肺组织结构酷似肝脏(图6);实变区的边界依周围组织的不同和实变区的大小而表现不同,实变区与积液的边界清楚(图7),与正常肺的边界模糊(图8),整个肺叶实变则边界规则;实变肺随呼吸的移动性减弱。超声还可根据实变组织的回缩性判断肺组织顺应性的变化,实变区肺组织摆动性好提示肺组织的回缩性好,一般见于胸腔积液造成的压迫性肺不张;实变区回缩性差,多见于炎症[10]。2例死亡患者经超声定位肺实变区穿刺活检病理证实为肺实变。胸腔积液是伴随间质性肺水肿和肺泡性肺水肿的病理改变,也是ALI/ARDS最早出现的声像图表现之一。对于持续低氧状态的患者,少量胸腔积液是提示临床进一步行肺部超声检查的重要指征。超声评分的设定及临床价值:发生ALI/ARDS时,声像图的主要表现为弥漫性彗星尾征、实变区及胸水。发病早期及病变较轻者,前胸壁扫查常显示为正常声像图。病变较重者,弥漫性彗星尾征或实变区可达前胸壁。即前胸壁出现弥漫性彗星尾征或实变区提示病情危重,故前胸壁病变评分最高,至后胸壁评分逐层减低。胸腔积液是伴随彗星尾征及实变出现的声像图表现,故少量积液不加分,中层以上层面出现积液视为大量积液加1分。1例临床诊断为ALI,超声评分高达32分,提示ARDS;23h后PaO2/FiO2下降,临床诊断为ARDS,治疗4d后死亡。ARDS组中有7例超声评分提示ALI,除1例岁患者放弃治疗后死亡,其余6例全部治愈;提示超声评分对预后的评估可能优于PaO2/FiO2的改变。研究显示:当超声评分明显大于17,PaO2/FiO2尚处于正常或接近ALI水平,预后较差;当PaO2/FiO2已达ARDS水平,而超声评分仍小于17,预后较好。因此,超声评分可应用于ALI/ARDS的早期诊断及预后评估。更多内容点击阅读原文进入“中华医学教育在线”新型冠状病毒肺炎培训专线
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