病例1.克罗恩病术后肠瘘导致复杂内瘘、肠梗阻、严重营养不良
患者，女，50岁，确诊“克罗恩病”10年。8月前因结肠脾曲狭窄于外院行“腹腔镜左半结肠切除、横结肠-降结肠吻合术、肠粘连松解术”。术后出现吻合口瘘，给予穿刺引流，住院1月后出院。出院后仍有反复腹痛，不能进食，多次住院补液。5月前再次于外院行"剖腹探查、肠粘连松解、腹腔窦道切除术"。术中发现：左上腹小肠与腹壁粘连，左中腹小肠与腹壁致密粘连，周围小肠广泛粘连，小肠皮肤瘘伴窦道形成。小肠瘘口位于上段空肠，并与周围粘连小肠形成内瘘。手术分离肠间粘连及内瘘，修剪瘘口缝合修补。患者术后仍反复腹痛、发热、肠梗阻，来我院就诊。患者入院体重：33.5Kg，BMI：13.4，心率：次/分，血压：80/50mmHg，Alb：27.4g/L.入院CT检查提示：小肠结肠可见较广泛扩张，积液积气，部分肠壁增厚。中线区横结肠萎陷、壁厚肿胀，结肠脾曲可见不规则团片影伴强化，内见肠管纠集增厚强化，似见小肠结肠沟通。诊断：左侧腹部小肠-结肠瘘形成考虑，伴近侧肠梗阻。结肠造影可见降结肠局部管腔欠清，小肠黏膜显示，提示存在结肠小肠瘘。
肠镜检查距肛22cm局部肠管结构非常紊乱似溶洞样，可疑吻合口结构，结肠多发溃疡。入院后，我们给予患者肠外营养支持，胃肠减压。患者一度出现消化道出血、发热、心动过速等，医院炎症性肠病(IBD)中心及其他多学科会诊讨论，调整药物后病情稳定，并按IBD外科中心术前预康复流程规范化处理。入院2周后，患者营养情况好转，CRP从入院的89.4mg/L下降到23.4mg/L，我们给患者实施了“复杂肠粘连松解、复杂小肠乙状结肠瘘切除、回肠保护性造口术”。
术中见左上腹广泛黏连，原横结肠乙状结肠吻合口局部粘膜外翻，吻合口与后腹膜及多段小肠黏连致密，存在多处小肠瘘。分离出肠段后见距离屈氏韧带10-cm空肠11处瘘口。术中切除肠瘘小肠段及原结肠吻合口并吻合，行末端回肠保护性造口。剖视标本原吻合口近端结肠粘膜3cm纵行深溃疡。术后病理：部分结肠切除标本，符合克罗恩病伴治疗后改变，伴瘘管形成；（空肠）部分小肠切除标本，活动性慢性小肠炎，伴溃疡及瘘管形成。术后5天恢复正常进食，术后9天出院。随访患者一般情况好。点评该患者初诊为克罗恩病结肠狭窄患者，存在手术指征，结肠切除术后出现吻合口瘘伴肠梗阻并导致结肠吻合口周围多发小肠瘘。二次手术探查发现小肠瘘后，只做了肠瘘局部修补和窦道切除，未能处理结肠瘘和完整探查小肠，故患者术后症状并未能得到有效缓解。
克罗恩病患者术前大多存在营养不良，该患者由于长期慢性肠梗阻合并腹腔感染等，营养状况极差，体重仅33.5Kg，BMI13.4。此时贸然手术会增加术后并发症的发生率。克罗恩病的营养治疗首选肠内营养，但患者存在比较严重的肠梗阻，无法实施，所以术前给予了2周全量肠外营养。等待患者营养状况改善、炎症指标下降后，及时手术，完整探查腹腔肠管、明确各肠瘘之间的解剖关系。由于小肠瘘多发且相距较近，考虑到患者切除后仍有4m小肠，我们一并切除了肠瘘段小肠，仅需要重建一个小肠吻合口。尤为重要的是需要处理结肠吻合口瘘，是为复杂肠内瘘的根源。解剖标本发现结肠吻合口近端大溃疡，可能是第一次手术病灶切除不全导致肠瘘的原因，亦可能是术后克罗恩病疾病复发所导致。目前该患者出院后体重增加，身体机能逐步恢复。由于无残余病灶，我们没有给予患者针对克罗恩病的药物，仅给予口服营养补充。拟三个月后回肠造口回纳。周伟主任医师门诊时间：庆春院区周四
下沙院区周二
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戚卫林主治医师葛晓龙主治医师、硕导刘威主治医师预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇