上海交通大医院胃肠外科副主任、结直肠外科专业组组长
上海市医学会炎症性肠病研究中心副主任
上海交通大学结直肠癌诊治中心副主任
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组委员
中国医师协会结直肠肛门学会副主任委员
中国医师协会外科分会微创外科专业委员会委员
中国医师协会外科分会结直肠专业委员会委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会外科分会腹腔镜学组委员
医院学会微创外科专业委员会
医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会
中华医学交流促进会腹腔镜与内镜外科学组委员
中美肿瘤协会委员会委员
上海医学会外科分会普外科专业委员会腹腔镜与内镜专业学组副主任委员
上海医学会外科分会普外科专业委员会结直肠肛门专业学组委员
上海抗癌协会大肠癌专业委员会常委委员
上海中西医结合学会外科专业委员会委员
第五期：钟鸣教授就“腹腔镜辅助直肠癌手术”答网友问问题1请您谈谈直肠癌术前放疗对提高保肛成功率的经验。
钟鸣教授答以往认为，直肠癌术前放疗可以提高低位直肠癌的保肛率，对于低位直肠癌或T3期以上的这类患者，术前放化疗的目的是为了预防术后局部复发的问题。在我们中心，低位直肠癌患者越来越多，大家越来越关心的是术后预防性造瘘和保护性转流的问题。现在越来越多的中心不再提倡单纯为了提高保肛率而进行直肠癌的术前放疗，或者叫新辅助放化疗。
随着腹腔镜手术的开展，越来越低位的直肠癌经过术前新辅助放化疗，肿块确实有退缩，甚至达到临床缓解和病理缓解。在这种状态下，手术确实为保肛带来了便利。我认为，为了提高保肛率而去做放化疗，这是不正确的。
问题2贵中心常规做预防性造瘘吗？
钟鸣教授答我们这里做预防性造瘘的比例初步估计在50%左右。甚至我们有专家认为，术前肿瘤如果距肛缘只有1cm，经过新辅助放化疗，特别是放疗之后，肿瘤有退缩，退缩到离齿状线3~4cm以上，这个时候应该还是将距齿状线1cm处作为切缘。术前新辅助放化疗后做预防性造瘘的比例比不做（术前新辅助放化疗）的患者要高。
在我们中心，我们对这类低位直肠癌的手术结束之前是不是做预防性造瘘，或者是预防性转流，我个人经验是要做综合的判断。我们现在提出了很多能够造成术后吻合瘘的因素，如说年龄、营养、状态、手术当中吻合口本身张力的问题、吻合口血运的问题，以及患者术前有没有潜在的疾病，如糖尿病、高血压、肾功能异常等。有的时候，风险是患者和我们医师共同承担、共同面对的，不要为了避免自己的责任，而给患者全部做造瘘，毕竟低位直肠癌造瘘的比例只有20%左右，因此我们一定要认清楚造瘘的目的究竟是什么。
问题3请您谈谈对直肠癌侧方淋巴结清扫的看法。在什么情况下需要做侧方清扫？
钟鸣教授答根据这么多年的经验，我们认为直肠癌淋巴转流的方向有两个，一个是向上，大概占80%以上，然后是向侧方或者向下方腹股沟淋巴结转移。所以直肠癌做侧方淋巴结清扫，如果有明显肿大的淋巴结，特别是术前做了新辅助放化疗后，淋巴结还没有消散的这类患者，我们建议对有淋巴结肿大或怀疑淋巴结转移的一侧，做淋巴侧方清扫，而不做完整的左右两边的侧方淋巴清扫。我们曾经和日本同道讨论过，侧方淋巴结清扫是不是必须常规做，从他们的经验来看，常规做了之后真正的阳性率大概也只有不到30%，所以我们中心不建议做常规侧方淋巴结清扫。
问题4贵中心对复发直肠癌的治疗策略如何？
钟鸣教授答临床上我们发现，复发直肠癌确实比较常见。对于直肠癌复发来讲，我们首先要判断复发的类型：中央型、侧方型、前方型、后方型。对于这类患者，我们现在采用MDT集体讨论的方式进行综合考虑。首先根据患者第一次手术是否做过新辅助放化疗，再根据患者之前的化疗方案，最后根据患者本次复发的具体情况来决定如何治疗。
总的来说，我们希望解除每位患者因为直肠癌造成的生命威胁、改善其生活质量。由于复发的种类、类型比较多，这里也不可能很详细一个一个去讲，具体针对每位患者的情况，还是要采取积极谨慎的态度去做。
问题5低位直肠癌贵中心是做TA-TME还是腹腔镜？
钟鸣教授答对于低位直肠癌，我们中心现在还是做腹腔镜经腹的前切除或做会阴的联合手术。对于TA-TME这个问题，目前我还是在观察这个手术整个手术技术的层面，以及TA-TME它本身疗效的问题。目前通过腹腔镜手术，我们已经能够做到很低的位置，所以我还没有开展TA-TME。但我认为，对于新的术式、开创性的手术方法和技术，我们必须抱着开放的态度、欢迎的态度去慢慢地消化它、了解它，同时根据自己的技术条件来选择参与或者进一步的熟悉。
问题6贵中心中下段直肠癌的腔镜手术率是多少，对于肥胖患者或骨盆狭小的男性患者做腔镜手术侧方的分离间隙如何把握？
钟鸣教授答医院中下段直肠癌的腔镜手术率在80%左右，而对于我们病区来讲，对于这类中下段直肠癌我们几乎都是通过腹腔镜手术来完成，特别是对于肥胖患者和骨盆狭小的男性患者。现在我们觉得腔镜手术比开放手术优势更大。对于男性患者侧方的分离间隙如何把握的问题，不管是男性还是女性，侧方的分离间隙必须到两侧盆壁的位置。要把盆壁两侧的脂肪组织弄得越少越好，要看清楚患者左右两边的下腹下神经及盆丛前面，以及髂内静脉的内侧面，把前面的脂肪组织完全切除，同时也要做到环周切缘的完整切除。积累到一定经验后我们发现，对肥胖患者或男性患者来讲，腔镜手术比开放手术的优势更大。
问题7直肠癌手术中是否需要保留左结肠动脉？
钟鸣教授答我从开始做腔镜到现在，几乎不保留左结肠动脉。80%以上直肠癌的淋巴转移是向上转移的，所以肠系膜下动脉周围的淋巴结必须清除。有些同道在清除之后认为保留左结肠动脉可以使乙状结肠或降结肠的血供更好。我们离断肠系膜下动脉主干之后再做TME，在这个过程中观察肠系膜下动脉和左结肠动脉的血运情况，看断了肠系膜下动脉后整个乙状结肠是不是有缺血的表现。如果有缺血表现，就可以游离脾区，把整个左半结肠游离下来，这也不耽误我们做低位吻合。如果纯粹为了保留左结肠动脉而去做清扫的话，这时肯定不会离断肠系膜下动脉主干，在初期开展时可能存在不知如何下手做周围淋巴清扫或清扫不彻底的问题。真的要保留左结肠动脉，很多专家认为左结肠动脉必须保留，肠系膜下动脉断了之后会造成左结肠动脉缺血，据报道发生率最高接近16%，但我认为没这么高。
问题8请您谈谈如何缩短学习曲线和减少神经损伤？
钟鸣教授答以我个人的经验，我觉得大概例的腔镜手术应该能够跨过学习曲线。不管从心理层面还是从技术层面，例已经足够了。手术时间的长短、术中出血量、患者术后的恢复情况、并发症发生情况，这些都是我们学习曲线的内容，是我们要考察的对象。还有最重要的一点，就是我们在这个例学习曲线过程中，你的心情如何？如果你做完腹腔镜手术，觉得非常的愉悦，非常的开心，非常的满足，那么我认为这个时候你已经跨过了学习曲线。随着手术器械的精度越来越高，器械的灵敏度好，适手性好，适应性也越来越好，加上超高清的镜子、3D腹腔镜，学习曲线可能会缩短。但不管怎么缩短，我个人的经验是没有做够80例的腹腔镜手术，不能算是跨过了学习曲线。要缩短学习曲线，只有在一定的时期内不断地去实践腔镜手术的技术和技巧，一年开80例和10年做80例，这个是完全不同的。如果一个星期做10台腹腔镜手术，8个星期就可以跨过学习曲线。当然，每个医师对腔镜的感知认识不同。我认为缩短学习曲线最好的办法是：在1个月里面，相同部位的病变，先做1例腔镜，再做1例开放；然后做2例腔镜，再做1例开放。做腔镜手术的时候，考虑开放手术是怎么做的；做开放手术的时候，带着腔镜手术的理念。两者结合起来，我认为可以缩短学习曲线。
至于神经保护这个问题，开放手术时查找神经是很困难的，有了腔镜我们才能很仔细去看到这个神经，看到神经如何走行。特别是处理肠系膜下动脉周围淋巴清扫时，对上腹下神经及腹主动脉周围神经网的辨认很重要。我记得李国新教授讲过一句话，我们在处理肠系膜下动脉时，主动脉的右侧我们可以偏松，绊点神经网没问题，但是左侧一定要严，因为右面神经网络如果破坏的话，那么左侧我们一定要保留，因为左侧除了神经网之外，在外侧一点就是输尿管。
问题9请您介绍一下术中、术后并发症及其处理经验。
钟鸣教授答关于腹腔镜特有的一些并发症，我们可以运用比较成熟的开放手术的经验及我们掌握的技巧去防止或处理。最容易发生损伤的是输尿管，其次是由于抓力的问题，造成肠系膜下动脉的撕破。这是手术中最危险的也是最容易发生的两个并发症，所以手术中一定要仔细辨认输尿管。在处理肠系膜下动脉时，助手和术者在抓持肠系膜时一定要有适当的张力、适当的力度，眼睛要看着这个血管。
临床最多见的术后并发症是吻合口瘘和术后再出血。有时术中可能无出血，由于患者血压的问题，或一些不明原因的问题，术后可能会发生腹腔内出血，如果发生严重的出血必须开腹，少量的可以再观察。我们碰到过Trocar处出血的患者，因此手术结束的时候，一定要把腹膜完全的、切实的缝合，这样腹壁下动脉的出血或腹壁上动脉、腹直肌的出血不会进到腹腔，也容易经过绷带的压迫止血。术后并发症还有一个肠管瘘的问题，高位直肠、左半、右半结肠瘘的问题，我们这里碰到的相对少一点，主要是因为术中我们放了引流，小的瘘的话应该引流几天都能长好。现在主要是低位直肠瘘的问题，这个各家有各家的经验，有些方法非常出众，放置引流管、鼻管或用两个负压球、不断的冲洗、吸引，瘘可能也会长好。但对于大的瘘，我们一般术后立即做末端回肠的转流，或者提前放好冲洗管、引流管，瘘了之后赶紧冲洗，患者有体温增高、腹膜炎体征时就做造瘘，如果没有我们等待观察。之后用手去摸一下吻合口，如果吻合口裂开比较大的，三分之一以上，那么毫不犹豫地去做转流手术，这样患者术后恢复得会快一点。
问题10腔镜直肠手术中助手如何有效地牵拉直肠，有什么技巧吗？
钟鸣教授答不管直肠还是右半结肠的腹腔镜手术，助手的作用非常重要。对于对侧的一助，如果助手两只手帮你暴露肠管的话，他的两把钳子必须在腹腔内交叉，而两只手在腹腔外面不要交叉，这是一个原则。举个例子，直肠癌手术中，助手两只手拿两把无损伤钳子时，右手的钳子必须伸到盆腔，把下段的直肠提起来，他左手的无损伤钳应该冲向头侧，把肠系膜下动脉的系膜或乙状结肠、降结肠的肠管提起来，两把钳子在腹腔里是一个交叉，但是在腹腔外助手的两个手是分开的，是一个比较舒服的状态。作为术者来讲，我对一助的要求是钳子的到位准确率和到位时间，这两点是考察助手是不是成熟的很重要的一个标志。同时，一助可能不是顺行去抓钳子，各种各样的姿势体位都会有。如果要暴露好的话，首先以超声刀这一点作为整个三角形的一个点，然后助手的两把钳子应该在等边三角形或等腰三角形的另外两个点上，和超声刀形成一个三角形的状态，这样可以使我们的超声刀的工作最顺畅。而且主刀自己左手的辅助钳可以帮助超声刀做更精细的分离动作。掌握这个三角原则对我们做好助手非常有帮助。
问题11在预防吻合口瘘方面您有哪些经验？
钟鸣教授答吻合口近端的结肠或小肠造瘘，严格定义上只有两种，一种是临时的，一种是永久的。对于临时性造瘘（我们现在称为预防性造瘘），我认为当肿块最大径＞3cm、有糖尿病病史、手术时间＞3h，而且我们自己感觉心里有点不踏实时，就做造瘘。另外，还有就是吻合口有没有张力，如果整个乙状结肠在骶前的位置正常没有张力、没有糖尿病病史、肿块不大的，可以不做预防性造瘘。现在很多专家北京治白癜风上那个医院中医治疗白癜风医院