炎症性肠病患者在新型冠状病毒肺炎流行期间的管理
中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组
通信作者：吴开春，医院消化内科，Email：kaicwu
fmmu.edu.cn，-；钱家鸣，中国医学科学院 医院消化内科，Email：qianjiaming.新型冠状病毒肺炎在我国武汉及其他地区流行，炎症性肠病（IBD）患者因其疾病或治疗成为病毒感染的易感者，罹患风险明显增加，有必要在医护人员指导下加强管理。在疫情高峰期或疫情严重地区就医不便的情况下，须与经治医师加强联系，严密观察病情，坚持恰当的药物治疗，无法前往医疗机构应用生物制剂者可考虑转换为皮下注射制剂自行使用。同时，要加强饮食生活管理，还要按呼吸道和消化道传染病预防措施严格执行，安全而平稳度过新型冠状病毒肺炎的流行期。
关键词肺炎，新型冠状病毒；炎症性肠病；易感性；管理；预防
DOI:10./cma.j.issn.-..02..
目前正在武汉和其他地区流行的肺炎病原体已被我国学者鉴定，并由世界卫生组织（WHO）正式命名为新型冠状病毒（novelcoronaviruses，-nCoV）[1-2]，基因测序结果显示其基因特征与严重急性呼吸道综合征相关冠状病毒（severeacuterespiratorysyndromerelatedcoronaviruses，SARSr-CoV）和中东呼吸综合征相关冠状病毒（middleeastrespiratorysyndromerelatedcoronaviruses，MERSr-CoV）有明显区别。该病毒对紫外线和热敏感，经56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活该病毒。国家已经把新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP）纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[3]。已经发表的文章和临床经验显示，人感染了-nCoV后常出现发热和呼吸道症状，也可出现消化道症状。该病毒传染性强，主要通过呼吸道飞沫和接触传染。从目前流行病学趋势看，有人群普遍易感性，老年人和有基础疾病者感染后病情较重，儿童和婴幼儿也有发病[1-3]。
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD)是一类免疫调节失衡的疾病，因此IBD患者可能会归类于病毒易感人群。而由于IBD可以累及全身多个脏器，包括肺部，故IBD患者如果出现肺部病变，需要鉴别IBD肺部受累与肺部感染。而IBD活动期时，患者可以表现为发热、腹泻等症状，也可能与-nCoV感染的症状有重叠。因此，IBD患者正确认识NCP，并做好疾病流行期间自我管理尤为重要。本文综合了中华医学会消化病学分会IBD学组专家的意见，针对IBD患者病毒感染的易感性，活动期患者的管理，缓解期患者的管理和防护，以及出现疑似病毒感染时的鉴别诊断提出初步建议，以期对医护人员、患者和有关人员有所帮助，安全而平稳度过NCP的流行期。
一、IBD患者对病毒感染的易感性
IBD是一类慢性特发性肠道疾病，包括克罗恩病(Crohn’sdisease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)。IBD患者存在不同程度的免疫紊乱，但不一定表现为免疫力低下，也不能被称为免疫系统受损个体。而正在应用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂等免疫抑制药物的IBD患者应该处于免疫力低下状态，甚至可以归属于免疫受损个体。因此IBD患者对病毒感染的易感性与健康人不同。
对目前流行的NCP而言，应用免疫抑制药物的IBD患者可能是易感人群，而活动期IBD患者因常合并营养不良可能是易感的高危因素之一，高龄和住院的IBD患者也需要高度重视。另外，IBD患者频繁就医也会增加接触感染的风险。而对于口服免疫抑制药物维持治疗的缓解期IBD患者也需要慎重防护。
二、IBD活动期患者管理
活动期IBD患者症状明显，肠道炎症处于活动状态，治疗不宜中断。在疫情严重地区如武汉市和湖北省内，或疫情处于高峰状态的地区，由于交通受阻等原因，患医院就诊，不易获得治疗药物。在此特殊时期，对于活动期患者，建议密切观察自己的症状，如腹痛、腹泻情况，有无发热等，在尽可能的条件下与自己的IBD主管医师保持密切沟通，方便医师及时指导治疗。
（一）药物治疗
1.免疫抑制药物：包括糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。
（1）糖皮质激素：可继续使用，建议在IBD医师的指导下根据病情调整剂量。
（2）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等。在疫情高峰期或疫情严重地区，由于患医院监测血常规和血药浓度，致使发生药物不良反应的风险增高。同时，IBD患者使用免疫抑制剂可致机会性感染特别是病毒感染风险增高。为减少风险，在NCP疫情期间，不建议新增免疫抑制剂或增加免疫抑制剂使用剂量。如果有必要加用免疫抑制剂或增加药物剂量，须考虑先行肺部CT检查除外NCP。
（3）生物制剂：目前国内批准用于IBD治疗的生物制剂包括英夫利西单克隆抗体（infliximab，IFX）和阿达木单克隆抗体(adalimumab，ADA)。对于中重度活动期患者：①使用IFX诱导治疗者，建议在原医疗机构按时实施生物制剂输注；若因交通受阻无法前往原医疗机构治疗者，可联系当地可实施生物制剂输注的医疗机构按时进行治疗；若可通过相关渠道获得ADA，可在IBD主管医师指导下替换为ADA皮下注射。若患者在家可自行皮下注射，医院，减少感染风险。②若采用ADA诱导治疗的患者，可考虑自购ADA，在医师指导下自行注射。③若无法获得IFX或ADA，可考虑使用沙利度胺或全肠内营养过渡。需要注意的是，在疫情期间使用生物制剂，务必做好患者个人和家属的防护工作，避免感染-nCoV。另外，生物制剂的更换和自购，涉及医疗保险、用药风险等问题，需要患者和医师进行充分沟通并签署知情同意书，在医患共同决策的基础上实施。
2.氨基水杨酸制剂：可继续使用。
3.沙利度胺：对患者免疫抑制作用较弱，可继续使用。
4.肠内营养：由于不直接影响患者免疫功能，不增加感染的风险，可继续使用。对于IBD活动期患者，特别是CD患者，如果药物不能控制病情，可暂时考虑全肠内营养，待疫情稳定后由医师调整治疗药物。
（二）住院管理
对于需要入院治疗的IBD患者，建议按照国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室印发的最新版《NCP诊疗方案》，筛查并除外患者合并-nCoV感染。入院前测量体温，如发热且难以用原发病解释，建议先行肺部CT和血常规等筛查，再考虑入院治疗。
（三）手术管理
对于需要手术的IBD患者，如果是择期手术，建议推迟进行。有临床症状（如肠梗阻、肠外瘘）者，可以暂时禁食，采用鼻饲全肠内营养，待疫情缓解后再考虑择期手术。对于需要急症手术的IBD患者，建议进行-nCoV筛查，对疑似或确诊NCP患者，在围手术期和术中按照“带毒者手术”做好相关的防护工作。
（四）饮食管理
在疫情高峰期或疫情严重地区，由于交通受阻和易被感染等原因，IBD医院频繁随诊。因此患者的自我管理更加重要，IBD活动期患者饮食管理注意事项如下：
1.若腹痛、腹泻症状明显，饮食宜为半流质或流质饮食，以减轻肠道负担。
2. 尽量选择易消化的食物，避免或限制摄入非水溶性纤维。
3.避免进食酒类、糖果、咖啡、冰饮料，这些可能增加活动期临床症状。
4.可少量多餐，以减轻肠道负担。
5.若症状较重，食欲下降，可配合口服肠内营养制剂，如商品名为安素、瑞素、百普力、爱伦多等。
三、IBD缓解期患者管理
IBD诊断与治疗的共识意见（年，北京）[4]建议除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度易于控制的UC者外，UC患者均应接受维持治疗；而CD患者维持治疗的适应证包括激素依赖的CD患者、重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、存在临床上有被视为“病情难以控制”高危因素患者等。目前，我国IBD患者维持治疗药物包括氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、生物制剂等。
（一）药物治疗
1.氨基水杨酸制剂：该类药物是UC患者的主要维持药物，也是少部分CD患者的维持药物。主要机制是阻断环氧合酶和脂氧合酶抑制前列腺素合成，减少抗氧化和促炎性细胞因子合成，减弱淋巴细胞代谢，从而减少炎症反应。
无证据表明氨基水杨酸类药物可以导致IBD患者免疫受损，故在病毒感染流行期间应用氨基水杨酸制剂安全，可继续使用。
2.免疫抑制剂：虽然使用免疫抑制剂可能导致患者免疫力低下，感染病毒的风险增加，但不建议缓解期维持治疗顺利的患者无故停药。在疫情高峰期或疫情严重地区，为避免频繁就医可能导致的感染风险，患者应尽量减少门诊就诊和取药频率，可医院进行血常规和肝肾功能的监测。监测间隔可参考IBD诊断与治疗的共识意见（年，北京）[4]：最初1个月内每周复查1次全血细胞，第2至3个月内每2周复查1次全血细胞，之后每月复查1次全血细胞，半年后全血细胞检查间隔时间可视情况适当延长，但不能停止；最初3个月每月复查肝功能，之后视情况复查。如出现骨髓抑制应立即停药，医院复诊。如出现肝功能异常，如丙氨酸转氨酶（ALT）在正常上限2倍以内，可考虑适当口服保肝药1~2周后复查；如果超过2倍以上，建议医院复诊，考虑调整护肝治疗方案或停药观察。
3．生物制剂：生物制剂是IBD维持治疗的有效药物，目前国内主要应用的是IFX和ADA，其中IFX常规维持用药周期是每8周静脉滴注用药1次。在疫情非高峰阶段，患者可医院进行治疗；如果在疫情高峰阶段或疫情严重地区，可酌情推迟1~2周用药。确因医院的患者，特别是黏膜愈合时间尚不足1年者，建议与医师联系，考虑是否更换免疫抑制剂或ADA以继续维持治疗。关于以ADA维持治疗的患者，可考虑在家自行皮下注射，医院以减少感染风险。
（二）饮食和心理健康管理
不合理饮食和不良情绪是IBD复发的高危因素，因此注意合理饮食和保持心情舒畅，避免疾病复发，对于规避病毒感染的风险非常重要。建议饮食以高蛋白质、高维生素、低脂肪、适量膳食纤维为宜。
（三）其他
对于正在口服免疫抑制药物的缓解期IBD患者，如果突然出现发热、腹泻者，参考下节“四”内容处理。
四、IBD患者出现类似NCP症状的处理
IBD活动期患者可出现发热、腹泻等症状，NCP的常见症状是发热，也有少部分出现腹泻，两者症状相似，易混淆。需要慎重对待IBD患者的发热和腹泻症状，进行科学评估，避免盲目就医导致交叉感染。
（一）对于发热
1.若仅为低热，建议居家隔离，密切观察症状变化；如自觉症状严重，医院就诊。
2.若体温超过38℃，建议前往发热门诊就诊，并与自己的IBD主管医师保持密切沟通。
3.若出现发热伴胸闷不适，应保持高度警惕，尽早就医。
4.若接触过确诊或疑诊NCP患者，但目前无任何不适，建议居家隔离14d，主要监测体温变化。
5.发热患者若不能明确原因，无法排除NCP时，建议暂停使用免疫抑制剂和生物制剂，医院进行发热原因排查。
（二）对于腹泻
IBD患者若出现腹泻，在疫情高峰期和疫情严重地区，患者需监测体温。
1.若体温正常，可继续随访，按IBD活动期治疗方案用药。
2.若体温超过38℃，建议前往发热门诊就诊，并与自己的IBD主管医师保持密切沟通。
五、IBD患者感染-nCoV的预防和处理
-nCoV主要通过飞沫传播，亦可通过接触传播。潜伏期一般3~7d，最短1d，最长不超过14d。IBD患者预防-nCoV感染非常重要，预防重要性大于治疗[5-6]。
（一）一般预防措施
1.尽量减少外出。
2.避免到人群密集或通风不良的地方。
3.出门戴口罩，若去医疗机构就诊建议戴N95或外科口罩。
4.流水洗手、保持房间通风。
5.外出回来洗手、洗脸，用棉签蘸清水洗鼻腔。
6.注意保暖，不要受凉。
7.不熬夜，保持充足睡眠，避免疲劳。
8.每天用75%乙醇擦拭居家物品表面。
（二）IBD患者特殊防护
1.避免频繁就诊，活动期患者建议利用