作者：张春礼
主治医师，外科学硕士，医院疝与腹壁、甲状腺外科主治医师。
肠外瘘是普通外科的严重疾病之一，治疗周期长、费用高，其并发症的发生率和病死率较高，有研究表明死亡率达5.3-11.3%，治疗相当棘手。虽然肠瘘的治疗逐取得了很大进展，但目前仍无系统规范的肠外瘘治疗指南。
我们以营养治疗、消化液回输、生长抑素和生长激素序贯治疗、心理治疗及外科手术为主的综合治疗，明显提高了肠瘘的治愈率，降低了死亡率。
现回顾分析我科从年8月至年5月共收治肠瘘病人45例，总结经验和教训，探讨综合治疗在肠外瘘治疗中的作用，以期提高临床治疗水平。
一一般资料我科年8月至年5月共收治肠外瘘病人45例，其中男性36人，女性9人，年龄为20岁--75岁，急性重症胰腺炎术后并发结肠瘘1例，肠梗阻术后小肠瘘6例，外伤后十二指肠瘘4例，胃癌根治术后小肠吻合口瘘2例，胃癌术后十二指肠残端瘘6例，急性阑尾炎术后盲肠瘘3例，结肠癌术后结肠吻合口瘘6例；出血坏死性结肠炎术后小肠瘘3例，直肠癌低位吻合术后吻合口瘘9例，肠瘘术后再发瘘2例，腹腔镜胆囊切除术后多发小肠瘘3例。
二治疗方法
1、确定瘘的部位
采用口服亚甲蓝，观察瘘口的染色时间来初步估计肠瘘为高位或低位肠瘘，口服泛影葡胺行肠道造影明确肠瘘位置和瘘口近远端肠道情况，有引流管道或窦管形成者在其注入造影剂造影，怀疑结肠瘘采用低压稀钡灌肠的方法观察肠瘘部位。
2、纠正水、电解质失衡，控制感染，冲洗引流
根据电解质情况纠正水电解质紊乱，腹腔采用黎氏双套管负压吸引，将溢出的肠液尽量吸干净，根据细菌培养结果有针对性应用抗生素，预防或控制真菌感染。
3、营养治疗
病人早期都应用全肠外营养（TPN）治疗，待感染减轻或手术后，尽早采用EN结合PN支持结合的方法，按监测结果供给电解质、微量元素和维生素，条件允许者行完全肠内营养。高流量肠瘘采用消化液过滤后回输。
4、生长抑素与生长激素的应用
根据情况给予生长抑素，待引流量明显减少（ml/d）时，或应用生长激素。
5、体能锻炼
加强体能锻炼，如握力器等，逐渐增加登楼运动的负荷量，进行肺部呼吸锻炼，如吹气球等。
6、心理干预
针对患者在治疗过程中对疾病预后的担忧、治疗过正中的不适合并发症、昂贵的治疗费用、自我形象的破坏等负性因素进行心理干预，告知肠外瘘治愈后生活质量与常人无差别，树立治疗愿景。
7、肠瘘的早期手术或后期确定性手术
本组11例小肠瘘病人，诊断明确后3例早期行确定性手术，吻合口处肠管切除术加小肠端端吻合术，42例均行黎氏双套管冲洗引流，19例6月后行确定性手术，2例死亡，6例十二指肠残端瘘经非手术治愈，外伤后十二指肠瘘非手术治愈3例，1例后期行带蒂小肠袢修补术治愈，2例出血坏死性结肠炎术后小肠瘘非手术治愈，9例低位直肠癌根治术后吻合口瘘非手术治愈。
三结果45例肠外瘘病人中，非手术治疗治愈20人，早期确定性手术治愈3人，后期确定性手术治愈19人，死亡2人，1例病人死于腹腔内出血外，1例死于呼吸衰竭，重症肺炎。
四讨论肠外瘘发生后，大量肠液流失于体外或腹腔，引起脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，严重时可导致周围循环和肾功能衰竭；肠液强烈的刺激腹膜，肠液内的毒素吸收入血，直接导致肺的损伤，急性呼吸功能障碍成为高位肠瘘的首发症状，甚至导致肠道菌群失调、真菌血症、多器官功能不全，甚至死亡。
肠瘘发生的原发病及肠瘘治疗的复杂性、长期性、多种并发症，再次手术后肠瘘的再发，高昂的治疗费用等原因均为肠外瘘治疗过程中负性因素，患者多焦虑、烦躁，甚至抗拒治疗，手术前后患者并发精神障碍，如幻听、幻视，甚至不能咳痰、吞咽反射消失等。
大部分肠外瘘是发生于手术后，血清白蛋白水平可以预测愈合和死亡率，非手术治疗是首选措施，死亡率和脓毒血症及营养不良正相关。肠外瘘病人应首先儿童得白癜风的原因白癜风在那里能治好