摘要：肛门闭锁是最常见的新生儿消化道畸形，对高位无肛的患儿，目前普遍采用三期手术方式：结肠造口；肛门成形术；造口还纳。疗程约6～12个月，术后并发症多。笔者提出以下设计方案，以达到最佳手术效果。新生儿高位无肛造瘘术时(或已造瘘后)，用结肠镜吸净肠内容，活力碘消毒。用镜头将直肠盲端顶向会阴部的肛门隐凹。用20mL注射器针头，在肛门隐窝处刺向结肠镜指示肠管，进入直肠盲端。在结肠镜监视下，将适当的不绣钢丝穿入针管腔内并进入直肠盲端。将钢丝向上拖出至造瘘口外，套上选好的适当不绣钢球。钢丝头部打结后(其结以不能脱落为度)，牵拉钢丝线，并将钢球拖至直肠盲端底部。术后次日开始，轻拉钢球，待到距离皮肤0.5cm以内时，即可经会阴做肛门成形术。术后2~3周开始扩肛。牵拉手术的优点：1）避免剖腹或用腔镜手术时盆腔分离操作、无损伤盆腔神经、血管、输尿管、肛门肌肉之虞。减轻患儿痛苦及脏器损伤。2）手术简便、易学习推广、医院容易掌握。3）大大缩短住院及治疗时间，无需复杂、贵重的器械，经济实效好，用不锈钢球避免铁球生锈损伤肠壁。4）早期修复肛门，粪便提早通过,可以刺激肛门肌肉生长发育。
背景
肛门闭锁是最常见的新生儿消化道畸形，临床治疗的目的是建立一个具有正常生理的肛门，以期能够获得良好的排便与控便功能。对高位无肛的患儿，目前普遍采用三期手术方式：结肠造口；经腹或经骶尾部肛门成形术；造口还纳。整个疗程约6～12个月，家属在精力和经济投入甚多。尽管目前手术已大大提高了排便功能，但对于高位无肛的患儿，仍有20%~50%术后发生污粪及大便失禁等并发症，究其原因，除了患儿本身肛门括约肌发育不全以外，手术过程中的损伤也是重要因素。
为此，小儿外科专家一直致力于这一问题的解决。上世纪80年代，国内马、佘二位医师根据国外文献报道，与工厂、物理研究所合作，制造一个强大磁性吸引器，在高位无肛患儿造瘘术后，待病情稳定，然后将一铁球放入直肠盲端。继之用此磁力强大的机械在肛门部吸引铁球。定时开关机器，使直肠盲端向下移动，缩短盲端与皮肤的距离，以达到在会阴部能做肛门成形术。由于设备复杂、体积庞大、费用高昂、费时较长、难以掌握，而且高强电磁对新生儿难免没有伤害，故仅在个案试验后，停止使用。国内外经初步试用后，均未能广泛应用于临床。
方法
笔者经过长期思考，结合临床实践、仪器之进步，提出以下切实可行的设计方案，以达最佳手术效果。
1）新生儿高位无肛造瘘术时(或已造瘘者)，采用结肠镜（食道镜、气管镜、胆道镜等均可，只要镜管长度可由瘘口达到直肠盲端）吸净肠内容物，肠腔内用活力碘消毒。用镜头将直肠盲端顶向会阴部的肛门隐凹。如图1所示。
2）用20mL注射器针头，在肛门隐窝处刺向结肠镜指示肠管，进入直肠盲端。在结肠镜监视下，将适当的不绣钢丝穿入针管腔内并进入直肠盲端。如图2、图3所示。
3）将钢丝向上拖出至造瘘口外，套上选好的适当不绣钢球(直经1cm，1.5cm，2cm)。钢丝头部打结后(其结以不能脱落为度),牵拉钢丝线，并将钢球拖至直肠盲端底部。如图4、图5所示。
术后次日开始，皮肤刺入点消毒,轻拉钢球，每次牵拉1min，休息半分钟，以便血液循环恢复。共牵拉10次，每日可牵拉2~3回。在牵拉时可用手指触摸肛门部皮肤，以了解钢球至肛门距离，待达到0.5cm以内时，即可经会阴做肛门成形术。肛门“十”字切开皮肤，直肠盲端“X”形切开，交叉缝合成梅花状，以便予防肛门狭窄及增加排便时的感觉深度。成形术后2~3周开始扩肛，扩至13#~14#以上时，即可关闭结肠造瘘。术后继续扩肛3个月。
图1
图2
图3
图4
图5
图注：图1,镜管吸静肠内容并消毒肠腔；图2.肠镜将盲端顶向肛门隐窝针管刺入盲端肠腔；图3,钢丝由针管穿入进入直肠盲端腔内；图4,套上适.当钢球,钢丝顶端弯曲打结；图5,将钢球拖至直肠盲端底部讨论新生儿期结肠造瘘，3个月后再行肛门成形术，包括腹腔镜辅助下或骶会阴肛门成形术，数月后再行关瘘术。3次手术明显增加了患儿及家属在生理、心理及经济上的负担。虽然现在有较多的临床报告，腹腔镜辅助下高位肛门闭锁(包括中位无肛)一期肛门成形术也可取得较好疗效，但无论是何种手术方式，术中损伤括约肌群在所难免，分析其原因，除盆底肌以及肛门外括约肌发育情况外，主要是手术操作对肌肉、神经的损伤。无论是腹腔镜辅助下肛门成形术，或Pena术（后矢状入路肛门成形术）对肌肉、神经、盆腔组织等都有严重的损伤，术后污粪及大便失禁的比例都较高。
因此，笔者希望设计一种手术方式，既能重建患儿排便功能，又能减轻手术对患儿造成的损伤。我们借助先进的内镜，在首次结肠造瘘术时，将结肠盲端通过设计中的钢球不断向皮肤牵拉，使高位无肛变为低位无肛，适时行会阴部肛门成形术。如此以来，将腹腔镜辅助或骶会阴肛门成形术简化为创伤更小的会阴部肛门成形术，避免了腹部、骶会阴手术时对盆腔的分离操作，从而保护了盆腔神经、血管、以及输尿管、膀胱免受损伤。减轻了患儿的痛苦，减少了各种并发症的发生率，大大缩短了住院时间，降低了住院费用。会阴部肛门成形术，对括约肌的损伤也可以降低至最小中限度，可最大程度的保留患儿的排便功能。
此牵拉手术简单易操作，不需要昂贵的器材，医院均具备有内镜，如胃镜、肠镜、食管镜等均可使用。此手术可广泛在医院开展。大大缩短整个治疗过程，不仅在经济、人力上节约了患儿家庭的就医成本，提高了经济实效，另一方面，早期通便，可以刺激肛门括约肌，改善肛门排便的功能。
同时，对于部分怀疑有低位直肠尿道瘘的患儿，其瘘管在盲端牵拉时,已被连带牵至更低.整形手术时可一并结扎切除。还有许多问题.尚需术者在工作中逐渐探讨解决。
本文作者：王果冯杰雄吴晓娟
作者单位：医院小儿外科
附：如果您在工作时钢球问题等无法解决，可直接联系吴秘书，
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