一、
适应症和禁忌症
适应症：进入ICU24-48h内，胃肠道功能功能正常且不能经口进食或者经口进食不能满足自身需要。血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症。48-72h内达到喂养目标。
禁忌症：①血流动力学不稳定时；②肠梗阻、肠道缺血；③严重腹胀或腹腔间隙综合症；④严重腹泻、腹胀，经一般处理未见改善的患者。
二、喂养途径
途径
适用人群
优点
经鼻喂养
胃肠正常、不能经口进食或摄入不足
简单、易行
经鼻空肠管
胃动力障碍、高误吸风险、急性重症胰腺炎、需要鼻胃引流
返流误吸发生率低、肠内营养耐受高
经皮内镜下胃造口
食管闭锁/狭窄、肺部并发症危险性大而不能耐受经鼻置管者
减少鼻咽与上呼吸道感染、长期应用
经皮内镜下空肠造口
有误吸风险、胃动力障碍、长期应用
返流误吸发生率低、肠内营养耐受高
三、剂量计算
①急性应激期（允许性低热卡：20-25kcal/kg.d）；在应激与代谢状态稳定后（30-35kcal/kg.d）。
②住院最初1周内应努力使肠内营养提供能量≥50%-60%的目标热卡，从而发挥肠内营养的优点。
③使用预测公式应慎重，对个体能量需求的判断欠准确。
④健康人蛋白质需求量：1.2-1.5g/kg，根据患者疾病特点，生化指标确定其需求量。
⑤肥胖患者用校正体重计算目标能量，蛋白质推荐量1.2-2.0g/kg理想体重。
四、输注方式
途径
方式
特点
一次性投给/推注
每次约ml，6-8次/d
长引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，多用于胃造瘘须长期家庭肠内营养的患者
间歇性重力滴注
每次约-ml，4-6次/d
如果出现腹胀、恶心等胃肠道排空延迟症状，可减慢输注速率
连续性经泵输注
应用输液泵连续12-24h均匀持续输注
适用于十二指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好
①肠内营养输注以连续滴注为佳，在EN刚开始1-3d，需要让肠道逐步适应。
②采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养浓度、滴注速度和剂量。
③一般第1d用1/4总需要量，营养液浓度可稀释1倍，如患者耐受良好，第2d可增加至1/2总需要量，第3、4d增加至全量。
④如果患者不能耐受应及时减慢输注速度或停止输注。
⑤在输注过程中应注意保持营养液的温度。
五、监测耐受
①每4-6h后抽吸一次胃残余量
若≤ml，可维持原速度/剂量；
若≤ml，可增加输注速度20ml/h、或增加推注剂量50ml/次；
若≥ml，应暂停或降速/减量
以下措施有助增加对肠内营养的耐受性
①对肠内营养耐受不良的病人，可促胃肠动力药物
②浓度：肠内营养开始营养液浓度由稀到浓
③速度：使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
④温度：在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
六、并发症
机械性并发症
分类
原因
防治原则
鼻、咽及食管损伤
①喂养管粗而质硬
②长期留置
③管道压迫太紧
①改置较细、质软的喂养管
②改用胃造口或空肠造口方式
③经常检查局部，做好口鼻部护理
喂养管堵塞
①冲洗不够
②喂养管口径过小
③经喂养管予不适当的药物
①每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗
②选择合适口径喂养管，用喂养泵持续匀速输注
③尽可能应用液体药物，给药前后30ml水冲管
喂养管拔管困难
①长期使用
②不适当过紧固定造口管
③喂养管扭结
①改良胃造口或空肠造口
②剪断造口管，使其远端有肠道排出
③移动喂养管到咽喉部在扭结处切断，管道扭结处由口腔取出或使其远端由肠道排出
造口并发症
①造口管与胃肠壁、腹壁固定不紧造成出血和胃肠液外溢，喂养管脱出
②造口旁腹壁皮肤消毒，护理不当
①妥善固定
②注意皮肤消毒及处理
代谢性并发症
分类
原因
防治原则
高渗脱水
①高渗和蛋白质配方
②气切或机械通气，昏迷
③严格限水
①尽可能选用等渗配方或调制等渗
②监测出入量，适当增加摄水量
水潴留
心、肾、肝功能不全
监测出入水量，严格限制摄水量
高钾血症
①配方中钾含量偏高
②患者肾功能不全
监护血钾水平，调整EN配方
低钾血症
①心、肾、肝功能不全而限制钾摄入
②应用胰岛素时未考虑钾转移
监护血钾水平，调整EN配方
高碳酸血症
慢阻肺患者二氧化碳排出困难
调制糖类摄入量
高血糖
①配方中糖含量偏高
②糖尿病患者
③应激状态
选用糖尿病专用配方，胰岛素控制
低血糖
突然停止EN
缓慢停止EN或过渡性减停
微量元素异常
配方中微量元素不足
调整EN配方
维生素、必需
脂肪酸缺乏
长期用低脂配方
适当补充必需脂肪酸及脂溶性维生素
感染并发症
分类
原因
防治原则
误吸
(1)床头未抬高
(2)喂养管位置不当
(3)喂养管太粗
(4)胃排空延迟或胃潴留(5)患者高危因素(如体弱、昏迷、神经肌肉疾患等)
(1)输注中床头抬高30°~45°
(2)调整喂养管位置
(3)选择较细较软的喂养管
(4)减慢输注速度
(5)改用胃造口或空肠造口等方式
污染
(1)配置过程污染;(2)输液器械不清洁;3)储存温度过高;(4)储存时间过长;(5)患者口腔不清洁等
(1)严格遵守无菌配制原则,(2)已打开的制剂室温下12h内一般不会有细长;冰箱(4°下)可保存24h(3)建议输注时间8h
胃肠道并发症
分类
原因
防治原则
腹胀、腹泻（与管饲有关）
1.膳食纤维摄入不足
2.高渗配方
3.冷的配方
4.快速输注腹泻
5.微生物感染有关
6.胃排空迅速
7.糖类吸收不良
8.不耐受乳糖
9.脂肪吸收
1.选用含膳食纤维配方
2.选用等渗配方或调至等渗
3.将配方稍加温
4.从小剂量、低浓度开始,根据耐受慢慢加量
5.规范操作
6.延缓胃排空
7.选用水解程度高的配方
8.选用不含乳糖的配方
9.选用低脂配方
腹胀、腹泻（与管饲无关）
1.药物,如抗菌药物引起的菌群失调
2.低蛋白血症引起肠粘膜萎缩
3.胃肠道功能障碍的其他疾病,如短肠综合征、胰腺炎等
1.停用相关药物
2.静脉补充白蛋白纠正低蛋白血症,同时EN从小剂量、低浓度开始
3.补充胰酶;改用要素型制剂;加用补充性肠外营养
恶心、呕吐
1.胃潴留
2.快速输注高渗配方
3.配方的气味
4.配方脂肪含量过
5不耐受乳糖
1.抬高床头,加用胃动力药,改变喂养途径
2.选用等渗配方或调至等渗
3.选用整蛋白配方
4.选用低脂配方
5.选用不含乳糖的配方
来源：河南中医附院急危重症医学部张庆倩推荐阅读
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