各位麻醉科医师：
年北京医学会麻醉学分会第三次继续教育活动定于5月6日上午9:00-11:30在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论，本次讨医院提供，欢迎各位参加。
会议信息
主办单位：
北京医学会麻醉学分会
协办单位：
西安力邦企业
会议主持：
医院张东亚教授
医院张欢教授
医院范婷主任
清医院傅润乔主任
会议时间：
年5月6日
上午9:00-11:30
会议地点：
北京医学会二层礼堂
东单三条甲7号
继教信息：
本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。
病例摘要
01
高龄伴快速房颤患者急诊手术麻醉二例
病例主述：医院庞晓林
患者甲，男，82岁，70kg，主因“腹痛2天”入院，腹痛为持续性全腹痛伴恶心、呕吐。腹部平片提示：十二指肠溃疡、上消化道穿孔。既往房颤多年，未治疗。
门诊以“腹痛待查十二指肠溃疡、上消化道穿孔？”收治入院。
查体
板状腹，痛苦面容，BP：/50mmHg，HR：次/分。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
心电图
心房颤动，心室率次/分。
生化
PT16.4S
PTA59%
INR1.45
APTT41.2s
TT18.9s
FIB4.5g/L
FDP6.93mg/L
DD0.mg/L
K4.76mmol/L
Glu5.47mmol/L
Creaμmol/L
CRP.51mg/L
血气
PH7.
POmmHg
PCOmmHg
BE-0.2mmol/L
HCO.7mmol/L
临床诊断上消化道穿孔，拟于全麻下行开腹上消化道穿孔修补术。ASAⅢ级E。
患者乙，女，83岁，40kg，cm，主因“腹痛、腹胀12小时”入院，腹痛为持续性胀痛伴恶心、呕吐，停止排气、排便。腹部平片示：腹部多发气液平面，考虑肠梗阻。既往房颤病史20年，未治疗，有剖宫产手术史。
门诊以“腹痛待查肠梗阻？慢性房颤”收治入院。
查体
BP：/80mmHg，HR：次/分。听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，房颤心律。
心电图
心房颤动，心室率次/分。
胸片示
两肺慢支样改变，间质性改变，肺内陈旧性病变，心影饱满，动脉粥样硬化改变。
CT示
小肠肠梗阻伴右侧腹部部分小肠及升结肠炎性改变，腹盆腔积液。
生化
WBC21.13Gpt/L
HGBg/L
BNPng/L
K3.17mmol/L
Glu8.13mmol/L
CRP97.83mg/L
凝血功能大致正常
临床诊断：肠梗阻，拟于全麻下行剖腹探查。ASAⅢ级E。
患者甲术中血压较低波动于70-80/40-50mmHg，心室率-次/分，经过处理，术毕返ICU后血压维持95/50mmHg，心室率次/分。
患者乙麻醉处理后术中BP80-/45-80mmHg，HR-次/分，安返ICU。
讨论
房颤伴感染性休克老年患者术前评估。
房颤伴快速心室率感染休克老年患者处理原则。02
小儿亲体肝移植受体患者围术期麻醉管理
病例主述：医院王琳琳
患儿女，5月8天，主因“皮肤、巩膜黄染5月”于年12月07日入院，体重5.95kg，身高66cm，ASAⅡ级。
入院诊断：先天性胆道闭锁。
现病史
患儿5月前（生后1周）出现皮肤黄染，伴大便颜色变浅、尿色加深，后逐渐出现巩膜黄染，考虑“生理性黄疸”，未予特殊诊治。后患者黄疸持续加重，于生后2月就诊于首都儿研所，考虑胆道闭锁，行腹腔镜探查+胆道造影术，术中见胆囊显影，未见胆管显影，确诊胆道闭锁。
既往史
生后2月行腹腔镜探查+胆道造影术，余无特殊。入院查体：体温37.2℃，脉搏次/分，呼吸24次/分，血压88/44mmHg。心律齐，各瓣膜区未及杂音，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。专科查体：皮肤巩膜黄染，腹围47cm，腹膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹按压无哭闹，未及肌紧张，肝肋下4cm，质硬，脾脏触诊不满意，移动性浊音阴性，全腹未及异常肿物。PELD41分，CPT：10分，ChildC级。
实验室检查
血常规
Hb98g/L
PLT*/L
血生化
ALB34.1g/L
T-BIL.22mmol/L
Cr12.3mmol/L
Na+.4mmol/L
K+4.45mmol/L
凝血功能
INR3.83-1.22
APTT45.3
胸片、心电图均正常。
麻醉诱导经过
患儿入室后采用七氟醚吸入诱导，待入睡后开放外周静脉，静脉诱导后完成气管插管。术中维持采用静吸复合全麻，七氟烷吸入，静脉持续输注顺式阿曲库铵，间断追加舒芬太尼，监测小儿BIS。超声引导下行动静脉穿刺并监测动静脉压力。
术中情况
手术时间14h（无肝前期约8h、无肝期约1h、新肝期约5h）,出血ml，尿量ml，输RBC0.6U，液体入量ml。术中持续泵注多巴胺，间断推注去氧肾上腺素维持血压，BP65-/40-70mmHg，HR-bpm。内环境及生命体征平稳。
术后情况
术后带气管插管返ICU，之后体温一直偏高，诊断术后肠瘘、腹腔感染，于术后13天行再次开腹探查，肠瘘修补术，术后出现右侧气胸并给予闭式胸腔引流，并因出现大量腹水多次行腹腔穿刺引流术。后经积极对症处理，拔除胸腔引流管，于术后3周拔除气管导管，于术后46天出院。
讨论
如何对患终末期肝病的婴幼儿进行术前麻醉评估？
如何对接受长时间大手术的低体重婴幼儿进行补液治疗？血制品输注情况如何？相应的凝血功能调控如何？
在低体重婴幼儿亲体肝移植术中，如何维护其内环境、血糖及离子的稳定？
03
面肌痉挛神经血管减压术中恶性心律失常致心跳骤停一例
病例主述：医院陈瑶
一般情况
患者杨某，男，48岁，体重60kg，身高cm，主因“左侧面肌痉挛”收入院,拟在全麻下行“经后颅窝显微镜下神经血管减压术”
既往史
高血压一年余，间断口服硝苯地平缓释片控制血压平稳，基础血压/90mmHg
术前检查
入院后术前检查无明显异常，心电图提示：窦性心律，正常心电图
术前评估
ASAⅡ级，手术分级：3级
麻醉及抢救过程
术晨患者服用常规剂量降压药，入室后首次测量袖带血压/mmHg,复测血压/90mmHg，给予常规快速诱导插管。术中丙泊酚、瑞芬全凭静脉方式维持麻醉，BIS值45-55，容控模式控制呼吸，维持呼末二氧化碳30-35mmHg。
手术进行至35分钟，外科操作分离神经、垫开血管过程中心电监护出现室早二联律，心率67次/分，无创血压下降至83/48mmHg，立即告知外科医生停止操作，给予利多卡因60mg静注，推注过程中心律恢复正常，血压回升，手术继续。10分钟后上述情况再次出现，给予相同处理后心律恢复血压回升。
即行动脉穿刺，准备连续监测血压并抽血做血气分析，此时患者第三次出现室早二联律，并迅速发展为室速、室颤、心跳骤停。立即停用所有麻醉药物，嘱外科医生保护切口，翻身至仰卧位开始心肺复苏，持续胸外按压，阿托品、肾上腺素间断推注，室颤心律时给予电除颤，同时根据血气分析结果调整内环境。
持续心肺复苏至第40分钟，患者恢复窦性心律，床旁心电图提示：窦速（次/分），ST段改变。床旁心脏超声检查：未见心内结构及室壁运动异常。复苏成功后给予小剂量肾上腺素泵注强心治疗，静吸复合方式维持适当麻醉深度，外科医生继续完成手术，期间患者氧合指数逐渐下降，调整呼吸机模式未能缓解，术毕带管送ICU监护治疗。
讨论
术中出现恶性心律失常、心跳骤停、难复苏的原因？三叉-心反射？高钾血症？过敏反应？
侧卧位病人电除颤、心肺复苏最佳方案？
心肺复苏后继续进行手术的麻醉管理？
04
结肠癌根治术中高血钾一例
病例主述：清医院王立红
男性，56岁，身高cm，体重89kg。
诊断：升结肠恶性肿瘤，拟行升结肠癌根治术。
无高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等慢性病病史。术前常规检查大致正常。
年3月19日8:40入室后常规有创动静脉监测，咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵诱导气管内插管，七氟烷吸入，丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵持续泵注维持。术中维持液：乳酸钠林格液、羟乙基淀粉，术中患者BP、HR、SPO2、CVP、T平稳。术中监测血气，发现血钾持续增高（血气其他数值正常）。对症处理高血钾。手术顺利，术毕血钾值接近正常值，安返病房。术后第一天随访，患者已排气，能下地行走，无麻醉并发症，对麻醉和术后镇痛非常满意。当日早上查血钾值正常。
血钾测量值
讨论
术中血钾持续升高的原因？
怎么判断高血钾？
高血钾的临界值与处理？
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