中华炎性肠病杂志，，3（1）：5-20
中国医师协会外科医师分会
中华医学会外科学分会结直肠外科学组
摘要
放射性直肠炎是指因盆腔恶性肿瘤接受放疗后引起的直肠放射性损伤。放射性直肠炎的临床诊疗实践应从诊断、治疗及预防去充分考量。
放射性直肠炎的诊断应综合临床、内镜、影像学及组织病理学，运用各项评分标准表现对症状和病变严重程度及病情所处阶段作出评估，以确定治疗策略及治疗方案。
在治疗决策上，应尽可能通过非手术治疗缓解主要症状，避免严重并发症的发生；针对病情反复、病情进展的患者，转流性肠造口术及病变肠管切除是主要的外科治疗手段。
在预防上，针对放射性直肠炎的高危患者，应通过放疗技术的改进、物理防护及药物预防等方法进行综合预防。本指南旨在为我国放射性直肠炎临床诊疗实践提供指导意见。
放射性直肠炎（radiationproctitis，RP）是指因盆腔恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等患者接受放疗后引起的直肠放射性损伤。
根据起病时间及病程变化情况，可分为急性放射性直肠炎（acuteradiationproctitis，ARP）和慢性放射性直肠炎（chronicradiationproctitis，CRP），通常以3个月为急慢性分界。超过75%的接受盆腔放疗的患者会发生ARP，5%~20%的患者会发展为CRP。
实际上，CRP的发病率极有可能被低估，因为不是每位出现症状的患者都会及时就诊。Gami等报道，81%的盆腔放疗患者可出现消化道症状，但仅有55%的患者向专业医生求诊。
CRP患者症状迁延反复，易出现晚期严重并发症，如消化道大出血、穿孔、梗阻、肠瘘等，临床诊治难度大，患者生活质量受到严重影响。约90%的CRP患者可有永久性的排粪习惯改变，50%的患者表示其生活质量受到各种消化道症状的影响。
此外，CRP的患者尚可同时出现放射性小肠炎、放射性膀胱炎、放射性盆腔炎或原发肿瘤复发转移等情况。
治疗
治疗流程非手术治疗手术治疗1、推荐RP患者围手术期行口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS），术后继续ONS2周至数月。（1B）
2、推荐转流性造口治疗顽固性、中重度便血性RP。（1B）
3、推荐对RP患者出现以下情况可考虑切除病变肠管：
（1）直肠坏死感染导致的顽固的难以忍受的直肠肛门疼痛症状；
（2）经造口转流及保守治疗后仍难以控制的重度直肠出血；
（3）放射性直肠瘘、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘等。（推荐等级：1C）
预防
ARP虽然在绝大多数情况下可自我缓解，但给患者带来极大的不适，部分ARP患者甚至不得不中止放疗。CRP患者则往往病情迁延反复，相当一部分的CRP患者疾病呈持续进展状态。因此，RP的预防显得更为重要。
盆腔恶性肿瘤患者在接受放疗之前需明确是否存在RP高危因素，对RP高危患者应通过放疗技术的改进、物理防护及药物预防等方法进行综合预防。针对RP的具体预防措施主要包括药物干预和物理防护。
药物干预氨璘汀是一种抗辐射细胞保护剂，静脉注射使用时对正常细胞具有选择性保护作用。
年，肿瘤支持治疗多国联盟（MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer，MASCC）和口腔肿瘤学国际协会（InternationalSocietyofOralOncology，ISOO）更新了继发于肿瘤治疗的黏膜炎症反应病变的治疗指引，MASCC/ISOO的胃肠道黏膜炎临床实践指引推荐使用氨磷汀≥mg/m2静脉应用于预防急性期的RP反应。
另外，也有临床研究显示，在直肠中局部应用氨璘汀亦可减少ARP的发生并缓解相关症状。他汀类药物在放射性纤维化机制研究中显示出抗纤维化的功能，并在动物模型实验中得到验证，目前已在临床验证阶段。胰高血糖素样肽?2在动物实验中显示出促进放疗后肠隐窝干细胞生存的效果，被认为是潜在的预防药物之一。
物理干预通过物理防护来减少正常组织受照射剂量，是减少急性损伤的主要措施。文献报道的物理措施包括使用腹带、膀胱充盈和手术悬吊肠管。这些操作方式起保护作用的机制在于将小肠尽可能地推出盆腔，从而减少放射线的暴露，其对于RP的预防缺乏证据。放疗技术的改良可以增加靶区的精准性，减少周围正常组织的暴露。三维适形技术、IMRT和图像引导放疗技术的临床应用，有助于优化放射野，并被证实可减少放疗后急性期各种不良反应的发生，但能否降低CRP发生风险尚不清楚。
指南推荐1、推荐盆腔肿瘤患者进行盆腔放疗前，通过易感因素充分评估出现PR损伤风险。（1B）
2、推荐应用氨磷汀预防急性放射性直肠反应。（1B）
3、推荐通过精准放疗技术及物理防护来预防RP的发生。（1B）
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