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TPN的概述
1.1TPN即全肠外营养（Totalparenteralnutrition,TPN）是指不经口也不经胃管或胃肠造口，而是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全肠外营养。
1.2肠外营养支持的总适应证（1）凡是长时间（7d）不能进食或经肠道内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者。
（2）由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者。
（3）通过肠内营养无法达到机体所需的目标量时。
1.3营养支持的作用补充性营养支持：对原有营养不良或丢失过多的补充，如肠瘘。
维护性营养支持：对疾病危重或不能进食的患者的基础维持，如重症急性胰腺炎。
治疗性营养支持：药理营养素有明确的治疗作用。
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药师在肠外营养中的主要工作
2.1分析TNA（全营养混合液）的配方合理性2.1.1TNA成份
（1）葡萄糖注射液：5%，10%，50%。
（2）脂肪乳注射液：长链、中/长链、结构、橄榄油等。
（3）氨基酸注射液：支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）、双肽谷氨酰胺（丙氨酸-谷氨酰胺、甘氨酸-谷氨酰胺）等。
（4）电解质：钠、钾、镁、钙、磷等。
（5）维生素：水溶性、脂溶性维生素。
（6）微量元素：铁、锌、铜、锰、铬、镁、硒等。
2.1.2三大营养素的合理配比
糖约占供给机体的50-60%的能量（1g=3.4kcal）。
脂肪约占机体供给总能量40-50%（1g=9.3kcal）。
氨基酸供给约占机体供给总能量的10-15%。
2.1.3肠外营养中氨基酸的合理供给
没有至轻度应激
（正常/基础氮需要）
中度应激
（中度氮增加需要）
严重应激
（高度的氮需要）
0.15g氮/（kg.d）
0.7-1.0g蛋白质
0.20g氮/（kg.d）
1.0-1.5g蛋白质
0.30g氮/（kg.d）
1.5-2.0g蛋白质
热氮比
-:1
热氮比
:1
热氮比
-:1
2.1.4代谢状态（原发病）：根据生化指标及耐受需要指定配方。
2.2评估TNA的相容性和稳定性a、糖、脂肪、氨基酸终浓度
b、一价阳离子浓度、二价阳离子浓度
c、配伍禁忌
d、光线、温度
e、包装材料[EVA（乙烯-醋酸乙烯共聚物）、PVA(聚乙烯醇）]
2.2.1脂肪乳的稳定性影响因素
（1）溶液pH值：溶液pH影响脂肪乳油水界面双电层间的电位差，随pH值降低，电位差逐渐缩小，乳剂趋于不稳定。TNA的储存时间延长和酸性成分可以使pH降低。
（2）葡萄糖浓度：10%GSpH在3.2~5.5，故不能直接将葡萄糖和脂肪乳直接混合；50%GS为高渗液可使脂肪颗粒间空隙消失，产生凝聚，葡萄糖常规浓度为：3.3~23%。
（3）氨基酸浓度：氨基酸为兼性分子，具缓冲作用，对脂肪乳具一定的保护作用，且浓度不宜过低，氨基酸常规浓度为：≥2.5%。
（4）脂肪乳种类：在其他条件保持一致的情况下，橄榄油LCT稍高于大豆油MCT/LCT，橄榄油LCT和大豆油MCT/LCT的稳定性远高于大豆油LCT。
（5）电解质浓度：阳离子的价数越高对脂肪乳的破乳作用越大，不能将浓盐（10%Nacl）和脂肪乳直接混合，电解质的常规浓度为：一价阳离子浓度-mmol/L，二价阳离子浓度5-8mmol/L。
（6）影响脂质过氧化影响：氧气存在时，PUFA会发生过氧化。脂质过氧化会加剧处于应激状态患者炎症反应和免疫功能紊乱，进而影响组织器官功能。
2.2.2配伍禁忌
（1）:无机磷制剂和氯化钙容易产生钙磷沉淀，磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀，与浓度、pH（↑）、温度（↑）有关。
（2）:VC和钙剂易产生草酸钙沉淀，营养液中有一定的钙存在时，大剂量的VC应单独输注。
2.2.3光线、温度
（1）维生素和氨基酸的降解：维生素A、K、C光稳定性差；维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解。
（2）PUFA(多不饱和脂肪酸)过氧化生成的自由基，注意避光和使用多层袋。
2.2.4包装材料对有效成分的吸附
常用的包装材料有聚氯乙烯（PVC）、聚乙烯醋酸酯（EVA）及多层袋（一般是由三层EVA/乙烯-乙烯醇共聚物EVOH材料组成）。
PVC袋对维生素A和胰岛素的吸附作用较大，对维生素A的吸附性取决于维生素A酯的形式。以维生素A醋酸酯的形式存在时在PVC袋中的损耗较大，而以维生素A棕榈酸酯的形式存在时损耗不明显。
2.3确定TNA的渗透压及输注时间2.3.1TNA的输注途径
外周静脉置管（peripHeralvenouscatheter，PVC）短期的PN治疗，渗透压≤mOsm/L。
中心静脉置管（centervenouscatheter，CVC）PN超过14天，渗透压mOsm/L。
2.3.2TNA的输注时间
最少输注时间必需适应葡萄糖的最大氧化速率（一般为4－5mg/kg.min,危重病人为3-4mg/kg.min）
TNA的最少输注时间（h）=葡萄糖的总量（g）×/体重（kg）/4~5mg/kg.min/60
需在TNA输液袋上标注！
2.3.3CV和PV营养的区别
CPN
PPN
用途
全静脉营养
静脉补充营养
葡萄糖含量
15-25%
5-10%
渗透压
0-mOsm/L
mOsm/L
输入途径
中央静脉
外周静脉
营养时间
周.年
2月
网质成分体积
比较小
比较大
家庭PN
可以
不可以
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TPN的注意事项及其配制顺序
3.1注意事项3.1.1电解质对脂肪乳剂的稳定性是有影响的，电解质不能直接加入脂肪乳中以免使脂肪乳转相、分层、凝聚，故加药时应该严格按照配置程序，最终在稀释后和脂肪乳混合，以最大程度保证乳剂的稳定性。
3.1.2钙剂、镁剂和磷酸盐能产生沉淀，故应分别加入氨基酸和葡萄糖中稀释混合以后，混合前后均应肉眼检查有无沉淀发生，确认无沉淀再加入脂肪乳。
3.1.3阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。
3.1.4不推荐其他药物加入TPN中
除了经研究证实的药物如西米替丁、雷尼替丁、胰岛素等外，原则上为保证乳剂的稳定性应尽可能避免自行加入其他药物。
如必须在营养液中加入其他药物，则需仔细评估体系的稳定性和及各组分有效性（只有治疗指数大，且理化特性合适的药物才可加入TNA中），并在用药过程中应密切监测药物的不良反应及药物的药理活性。一般认为具生物活性、半衰期短或性质不稳定如冻干制剂均不应加入TNA中，经证实肝素能影响脂肪乳的稳定性，禁止加入TNA中，且用于封管前必须冲管。
3.2配制顺序参考文献许清.全肠外营养液的注意事项[J].《临床合理用药》，，03（22）.
广东省药学会.肠外营养临床药学共识（第二版）[J].《今日药学》，,27（5）.
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