营养不良是炎症性肠病（IBD）常见而突出的并发症，主要见于克罗恩病（CD），因为其主要受小肠影响。营养治疗对IBD营养不良的防治作用毋庸置疑，对诱导临床缓解和维持缓解的作用也被逐步肯定，但在临床上其应用尚缺乏规范性和连续性。营养治疗主要包括肠内营养和肠外营养，本文主要介绍IBD肠内营养的途径及选择。
（一）肠内营养的定义
肠内营养（EN）是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，在减少抗原和肠腔细菌使肠道休息的同时，又维持了对肠黏膜的直接营养作用，有助于肠黏膜上皮的修复及维护肠道正常菌群。IBD营养治疗首选肠内营养（EN）。
（二）肠内营养的分型
全肠内营养（TEN或EEN）：诱导缓解期首选全肠内营养；
部分肠内营养（PEN）：长期间断夜间输注成分型EN，在维持缓解期可采用：PEN添加量根据患者营养状况和耐受情况决定，治疗终点为营养正常；围手术期营养支持治疗时间≥10～14d。
（三）肠内营养的原则
在患者能耐受的情况下，EN是首选；如不能耐受EN，则给予全肠外营养（TPN）；情况稳定后应尽早恢复EN；从TPN过渡到EN必须逐步进行。
EN是活动期CD的基本治疗，对诱导轻、中度活动期CD缓解的作用更显著。欧洲、日本及我国指南均推荐EN作为儿童和青少年诱导活动期CD缓解的首选一线治疗。而对于成人，虽然EN的缓解效果不如激素，但对于激素等药物治疗无效或禁忌者，EN仍可作为替代治疗。
在维持缓解和防止复发方面，有研究提示，缓解期仍维持全EN可延长CD缓解期，减少复发。但欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南指出，对于临床缓解1年以上、无营养缺乏症状的CD，无证据显示EN有益处，而对于营养不良的CD患者，EN能改善其生活质量。
目前因缺乏足够证据，国内外指南不推荐使用EN诱导或维持溃疡性结肠炎（UC）的缓解。
（四）肠内营养支持的途径
营养支持分为口服和管饲，选择取决于EN的治疗目的和患者的依从性等因素。对于缓解期患者，若以改善营养状况为目的，允许普通饮食，可在此基础上给予部分口服途径的EN支持（摄入量一般为每日总能量需求的50%左右），以提高患者依从性。但对于以诱导临床缓解为目的的活动期CD患者，建议通过管饲给予全肠内营养支持。
管饲方法包括鼻胃肠管、经皮内镜下胃肠造口（PEG）、手术胃肠造口、经皮透视下胃肠造口、腹腔镜下胃肠造口，以鼻胃肠管放置最常用。
（五）肠内营养的方法及注意事项
口服补充对胃肠道功能要求较高，患者耐受量有限，依从性也较差。口服补充EN超过kcal/d时建议管饲。
营养支持治疗用于诱导活动期CD缓解时，推荐采用EEN。EEN诱导缓解率高于PEN。儿童和青少年患者的推荐疗程为6～12周，成人为4～6周。
如使用EN维持CD缓解时，可采用EEN或PEN。
为提高患者的依从性，可采用PEN维持缓解，病情活动时转为EEN。
PEN的推荐量为每日总能量需求的50%以上。
常用方法包括：在正常饮食基础上口服补充；白天正常进食，夜间鼻饲半量EN；也可以每4个月中用1个月的时间进行EEN。
EEN供给量低于每日总能量需求的60%，且持续3d以上时，应补充肠外营养(parenteralnutrition，PN)，常见于不全性肠梗阻、肠动力障碍、围手术期、高流量肠外瘘或高位肠造口等患者。建议补充维生素和微量元素，弥补摄入不足。
预计管饲时间在4周内时，建议使用鼻饲管；如超过4周或患者不耐受，推荐选择PEG。
CD患者使用PEG并不增加胃瘘和其他并发症发生的风险。
有胃排空障碍、幽门或十二指肠狭窄、高位CD(十二指肠或高位空肠)等误吸风险的患者，推荐采用鼻空肠管进行幽门后供给营养。
建议采取持续泵注的方法进行管饲，与间断输注相比，持续泵注能够提高胃肠道耐受性，改善吸收，增加输注量，减少EN并发症。
（六）营养供给量的计算
缓解期：25-30Kcal/Kg/d，活动期：高出缓解期8%-10%，儿童和青少年应为同年龄段的%-%
（七）肠内营养制剂的分型
（１）氨基酸型肠内营养制剂：
①平衡型：一般营养型；
②疾病适用型：例如苯丙氨酸代谢障碍适用等。适用于消化道通畅，不能正常进食，合并中-重度营养不良的患者。
（２）肽型肠内营养制剂（包括：乳剂、混悬液、粉剂），此类制剂所含蛋白质为蛋白水解物，容易被机体利用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。
（３）整蛋白型肠内营养制剂（包括：乳剂、混悬液、粉剂）。
①平衡型普通整蛋白肠内营养：该类型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要。其中有些制剂含有中链三酰甘油，更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3-1.5Kcal的能量。还有制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能。
②疾病适用型整蛋白肠内营养：有糖尿病型肠内营养制剂、肿瘤适用型肠内营养乳剂、高蛋白、高能量肠内营养乳剂、免疫增强型肠内营养、肺病型肠内营养混悬液、肾病用复方a-酮酸类似物等。
（八）肠内营养的并发症
胃肠道并发症（腹泻、恶心、呕吐、腹胀）
代谢并发症（脱水、电解质、异常高血糖症）
感染并发症（吸入性肺炎、腹膜炎、鼻窦炎）
导管相关并发症（鼻咽部黏膜损伤、PEG造口旁瘘、喂养管堵塞、易位、导管错误连接等）
再喂养综合征：是机体经过长期饥饿或营养不良、重新摄入营养物质后发生的以低磷、低钾血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，通常在营养治疗后几天内发生。对于严重营养不良、低体重的IBD患者，予营养支持时应循序渐进，逐渐增加营养素输入量，避免应用大量葡萄糖液，适当减少糖在热卡中的比例，并积极补磷、补钾，严密观察患者体征和监测电解质。
来源：交大二院爱之园