仁者爱人，医者仁心，人恒爱之；心即理，知行合一，致良知，践行救死扶伤之初心——题记
一、担当与初心
67岁的张阿姨两年前因“腹主动脉瘤”医院行手术治疗，一年后出现“高烧寒战”偶尔伴有恶心呕吐，体温波动大，最高40度，多次血培养检查最后发现有血流感染-大肠埃希氏菌感染，考虑可能为腹主动脉支架感染！这个消息对于老人宛如晴天霹雳，因为腹主动脉瘤支架感染伴血流感染脓毒症基本上是“绝症”了，但是患者和家属并不放弃，医院均被告知风险巨大，预后极差，建议去北京上海就诊。患者又几经周转到过北京、医院，得到同样的答案，建议先“药物保守治疗”观察。期间患医院住院治疗7次，用过碳青霉烯类及替加环素等多种高档抗生素，长期用药已经出现肠道菌群失调等并发症，感觉身体也拖垮了，但是病情仍没有得到控制。正在走投无路、感到绝望的时候，她打医院血管外科杨牟主任，知道杨主任那里疑难杂症治疗的比较多，在感染性腹主动脉瘤的治疗方面也有独到的经验。“要不我们去试试？”病人及家属怀着忐忑的心情，从当地驱车来到烟台，杨主任热情接待了老人及其家属并详细的询问了老人的病史，心情也很沉重，因为他比谁都清楚，腹主动脉瘤支架术后合并感染的死亡率极高，手术难度很大，再考虑到患者高龄且合并风湿免疫病心绞痛等基础病也很严重，即使手术能做下来，术后恢复也困难重重，很可能最后人财两空，医院不愿意接收患者的原因。杨牟主任经常说，作为一名医生要有担当精神，勇于担当，敢于担当，不能忘记救死扶伤、治病救人的医者初心。在了解了病情与病人家属充分沟通后，杨主任毅然决然的收治了该患者。
二、知与行
患者住院后杨牟主任仔细询问病史，了解到患者有不稳定心绞痛及风湿免疫病-干燥综合征病史以及治疗情况。发现了一些年轻医生没有注意的问题（例如爬山劳累后发病），这些问题与整体治疗息息相关，要充分重视解决才能保证手术顺利进行。杨主任严肃的跟我们讲“做人做事不能浮于表面，要沉浸下去，脚踏实地工作，不能只做事情不思考这叫冥行妄作，也不能口上说得好，不去行动这就是只谈空言不着实躬行”。王涛医生马上认识到自己的不足，跟患者家属细致沟通，充分了解患者就诊过程以及处理措施，并通过询问病史提出了自己的想法“腹膜后感染有没有可能是腹膜后阑尾炎？”这个观点也得到杨主任的肯定，如果不是支架感染影响所致，就有可能是腹膜后阑尾炎，但最好用一元论来解释腹膜后感染，阑尾炎与感染性动脉瘤是不同的两个病，我们需要考虑多种可能，特别最差的情况-支架感染侵透血管壁与腹膜后十二指肠相通。而且杨主任还指出治疗的过程中要应用我们坚实的医学基础和雄厚的血管外科理论针对患者的病情制定一个确实可行的治疗方案。有了方案我们就坚定不移的去执行，这样我们就做到了知行合一。术前我们充分完善了相关检验、检查比如患者的血常规、感染指标、风湿免疫指标、肝肾功能以及心功能、肺功能等发现患者冠状动脉重度狭窄、左肾萎缩gfr约50%。经过多次的多学科会诊（心血管内科、风湿免疫科、感染科、营养科、内分泌科、肝胆外科、泌尿外科、介入科、超声科、麻醉科、手术室、重症监护室、血库、药学部等14个学科），把手术前的准备工作全部一一落实比如：感染科蒲增惠主任的指导下，在药学部和药品采购供应科的帮助下临时采购针对性治疗抗生素-厄他培南保证疗效的同时把抗生素不良反应降到最低，因为病人反复7次住院，长期用过许多高档抗生素，很容易造成肠道菌群失调及二重感染；因为长期反复发热，慢性消耗性营养不良，请营养科宋新娜主任指导饮食和营养支持；因为有冠心病和不稳定心绞痛发作，请心内科钟琳主任行冠脉支架植入术，为以后手术保驾护航；针对患者多年“干燥综合征”病史，请风湿免疫科谢伟林主任指导围手术期免疫抑制剂的调整与应用；针对糖尿病请内分泌科王玮主任协助控制血糖；针对该患者复杂情况，麻醉科于翠翠主任安排经验丰富的麻醉医生进行麻醉等。
同时杨牟主任带头组建专门的治疗小组，多次组织讨论，对手术过程进行反复“预演”。对手术中可能出现的困难和意外情况做出预案。提前与麻醉科以及手术室沟通，讲明手术的复杂性，让麻醉科和手术室安排精干力量参与手术。针对术中可能出现的肾动脉和输尿管的损伤、胰腺和十二指肠的损伤，请泌尿外科、器官移植科、肝胆外科做好术中协助的准备。
经过充分的准备后，对患者进行了手术治疗。正如术前所预料的，手术进行的异常艰难。患者由于长期反复发热、慢性炎症反应，腹膜后组织坚硬而且粘连严重，结构不清，正常的组织间隙已经不存在。分离起来非常困难而且少有不慎就会伤及大动脉。术中诊断：腹主动脉支架术后感染和腹膜后感染2、腹主动脉瘤合并十二指肠瘘3、冠心病4、高血压3级5、2型糖尿病6、干燥综合征。杨牟主任、张居文主任、车海杰主任轮流主刀手术，凭借着扎实的基本功和过硬的手术技巧，“零敲牛皮糖”，一点点地啃掉“硬骨头”——将病人的腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉充分游离出来，并将其周围的脓肿清除。刘国龙、宋富波、王涛、王小磊、于本祥、王程杰等年轻医生也轮番上阵配合主任们艰难完成手术。动脉血管的游离和直径2-3公分的病灶清除整整用了4个多小时，充分体现了手术者的意志力和耐力，成功地将支架血管拆除并将腹主动脉修复。术中探查发现腹主动脉瘤与十二指肠之间形成瘘道，遂请肝胆外科刘小方主任术中协助我们修补十二指肠瘘并行胃空肠吻合+胆囊造瘘手术，最终历经12个多小时将手术顺利完成。术后确定了“剖腹探查+腹膜后脓肿清除+腹主动脉支架取出+动脉修补+十二指肠瘘修补+胃空肠吻合+胆囊造瘘术”的手术名称。从手术名称中就能看出手术的复杂程度以及难度。
三、致良知。
患者术后于重症监护室治疗2天后，转到普通病房。考虑患者年龄较大，异地就医，基础病较多，病情重，杨牟主任针对这种情况安排王涛、王小磊两位高年资住院医师进行24小时特别监护治疗，吃住在科室对术后感染治疗、营养支持、血糖管理、重要脏器保护等各个方面做到精细化管理并及时处理，护理于英护士长根据患者特点制定了详细的护理计划。比如术后抗感染治疗，我们随时跟感染科、药物部、药房保持沟通保证特殊药品“厄他培南”能足量、足疗程供应；一天至少两次跟杨主任汇报患者的情况包括一般情况，出入量，存在的问题，处理的措施以及结果；再比如患者术后恢复过程中出现胃瘫、吻合口瘘的情况，常规空肠营养管无法置入就无法肠内营养，杨牟主任千方百计想办法去找钢珠，然后自己动手术制作“钢珠营养管”，车海杰主任多次顶着透视室内的x射线，艰难的将自制营养管放到空肠内。虽然射线对身体伤害很大，他说“只要病号能顺利恢复这是值得的”。朴素的话透露出他全心全意为患者服务、视患者为亲人的精神。围手术期感染科、营养科主任多次“不请自来”参与查房和指导治疗。这例病人的成功救治，充分体现了杨牟主任带领的血管外科过硬的技术水平和我院多学科综合救治能力与团结协作精神。我们勇于担当、敢于担当地收治这类病人的“底气”来自三个方面。一是杨牟主任多年以来一直注重并倡导的手术技术的磨练与提高，有敢于挑战极限手术的能力与自信（坚实的基础）；二是有过硬的团队：这里面有科里的治疗团队，更有全院相关科室的共同参与多学科会诊（MDT）制定了确实可行的方法；三是方案制定后全科动员，轮番上阵，各司其职，集全科之力完成手术（坚定的执行既定方案）。通过这三个方面，我们做到了知行合一。这一点一滴患者及家属都看在眼里记在心里，对我们医务人员非常敬佩，对我们提出的治疗方案以及相关辅佐措施也是非常配合，对血管外科的服务非常满意，医院强大的实力以及科室之间默契的配合由衷的钦佩和感谢。这激发了患者及家属的良知，患者满意，感激之情又反馈给我们医者激发了我们的良知，让我们更好的提高技术和服务品质，去挽救更多疑难患者的生命。更多的良知在医患之间传递，惠及患者，惠及医者，惠及社会。
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