克罗恩病的降阶梯治疗理念
手术vs生物制剂
朱维铭
医院
克罗恩病具有进展性和破坏性的特点，如果不能在早期控制疾病，病变损伤将累计加重，出现狭窄、穿孔、瘘管等并发症，肠道功能不断丧失。因此，早期阻止疾病进展是CD治疗的关键。
来自医院的朱维铭教授，在首届协和肠道疾病高峰论坛上做了“克罗恩病的降阶梯治疗理念:手术vs生物制剂”的发言。
下面请看Dr.M来自会议现场的听课笔记。
一、早期阻止疾病进展是克罗恩病治疗的关键
部分克罗恩病（CD）患者疾病进展迅速。
一项纳入了例CD患者的研究发现，在诊断90天后，18.6%的患者出现狭窄或穿透并发症。在诊断1年、5年和20年后，出现狭窄和穿透并发症的比例分别为22%、33.7%和50.8%。
年发表在JCC杂志的一项研究发现，出现并发症的CD患者，手术率和再入院率高于未发生并发症的患者。
因此，早期控制疾病进展，减少并发症的发生，是CD治疗的关键。研究发现，早期积极治疗，能改变CD的疾病进程。
在其他免疫相关疾病领域，也有类似的研究发现。风湿病学领域的研究发现，早期治疗能减轻类风湿性关节炎病人关节损伤。Lancet杂志上的一篇研究发现，对多发性硬化病的患者进行早期进行治疗，能降低致残率。
二、什么是早期克罗恩病？
早期克罗恩病是指：诊断18个月内，没有并发症，没有使用过改变疾病病程的药物（如巯嘌呤、甲氨蝶呤和/或生物制剂）。
研究发现，早期给予生物制剂可以改善CD预后。在12周达到深度缓解的患者，住院率与手术率低，生活质量更好，整体治疗费用更低。
另一项发表于JCC杂志的研究证实，早期使用英夫利西单抗联合免疫抑制剂治疗，可以降低克罗恩病的复发率。
年发表于Lancet杂志的研究发现，早期使用免疫抑制剂联合生物制剂，手术率和严重疾病并发症发生率更低。
三、药物治疗无效应如何处理？
克罗恩病患者常出现穿透和狭窄并发症。这些并发症通常药物治疗的效果不佳。
药物治疗无效带来的问题：
病灶还在，病人有不适，甚至会出现心理阴影
医院注射药物
有研究随访4年发现，37%的病人最终仍需手术切除，8%的病人需要急诊手术和肠造口。
切除病变可以明确诊断，术后部分病人可能不需要药物维持治疗。
传统药物治疗无效时，使用生物制剂还是手术？
应考虑传统药物无效的原因是什么：是病变范围大，还是炎症负荷大？
思考药物无效的后果是什么？CD具有组织破坏性，迅速控制病情，避免组织破坏是关键，降阶梯治疗就是基于这样一个理念。
疾病的治疗目标，是控制疾病的快速进展。
诱导缓解无效时可手术切除：
一项发表于GastroenterolHepatol杂志的研究发现，肠切除与英夫利西单抗（IFX），都可改善克罗恩病患者的生活质量，推迟复发。
ECCO外科共识建议：
出现疾病炎症活动的患者，应首先考虑进行药物治疗。药物治疗无效后，可以进行手术治疗。
“药物治疗无效”较难定义，应权衡考虑所有可能药物带来的效益，和这些药物无效后需要手术的风险。
克罗恩病手术现状
研究发现，回肠末端狭窄已成为CD手术主要原因。而术后肠瘘是潜在的手术并发症。
医院总结了10年来手术后出现肠瘘的病例：
如何避免滥用IFX或手术？
始终考虑患者存在哪些风险，对合适的患者、合适的病情，在合适的时间，进行合适的药物治疗。
CD治疗目标发生了什么改变？
CD的治疗目标，从控制症状到临床缓解和完全黏膜愈合。最终治疗目标是：防止肠道损伤和致残。
早期使用免疫抑制剂或生物制剂改变疾病进程，减少CD并发症，延长疾病缓解时间。
迅速控制病情能有效预防疾病进展，并逐渐减少药物使用量，甚至停药，从而减少药物副作用和治疗费用。
权衡利弊，灵活选择药物治疗和手术治疗
药物治疗优点：侵入性低、保留肠段、可以改变疾病病程。
药物治疗缺点：费用高，存在不良反应，患者依从性差、有癌变风险、对手术有影响。
手术治疗优点：较为局限，迅速缓解症状，在一些患者中可以达到治愈。
手术治疗缺点：侵入性的，切除肠段。可能出现术后并发症和复发，可能影响美观。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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