王东升教授团队
刘兆礼1王冬2赵资文2李大略2卢云2王东升2
通信作者：王东升
本文来源?《中华消化外科杂志》年10月第18卷第10期-页作者单位1医院普通外科，山东淄博
2医院胃肠外科
摘要目的探讨预防性回肠造口Ⅰ期开放和Ⅱ期开放对低位直肠癌患者术后恢复的影响。方法采用前瞻性研究的方法。选取年9月至年5月医院收治的88例行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术治疗低位直肠癌患者的临床病理资料，按随机数字表法将入组患者分为两组。患者行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术(Ⅰ期开放)设为试验组；患者行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术(Ⅱ期开放)设为对照组。观察指标：(1)术后临床终点指标比较。(2)术后并发症比较。(3)应激反应指标比较。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后恢复情况。患者出院后24h内进行首次术后电话随访，患者出院后1周内与主管医师随时保持联系；出院2周门诊随访，每周对患者进行1次电话随访，直至术后1个月结束。出院后一旦出现不适症状，随时回院就诊，必要时再次入院治疗。随访时间截至术后1个月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验。重复测量数据采用重复测量方差分析。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较应用χ2检验或Fisher确切概率法。结果筛选出符合研究条件的患者88例，男61例，女27例；平均年龄为61岁，年龄范围为44～74岁。88例患者中，试验组45例，对照组43例。(1)术后临床终点指标比较：试验组患者手术时间、首次进食半流质食物时间、术后发热时间、术后生命质量评分、住院时间和总住院费用分别为(±9)min、(5.1±1.6)d、(54±8)h、(18.6±1.5)分、(6.7±1.2)d、(±)元，对照组患者上述指标分别为(±10)min、(6.4±2.4)d、(65±7)h、(17.1±1.3)分、(8.1±1.4)d、(±)元。两组患者手术时间、首次进食半流质食物时间比较，差异均无统计学意义(t=1.，1.，P0.05)；两组患者术后发热时间、术后生命质量评分、住院时间和总住院费用比较，差异均有统计学意义(t=8.，5.，3.，11.，P0.05)。(2)术后并发症比较：试验组患者造口相关并发症发生率为22.2%(10/45)，其中造口水肿5例，水电解质紊乱2例，粪水性皮炎2例，造口感染1例；对照组为34.9%(15/43)，其中造口水肿4例，水电解质紊乱3例，粪水性皮炎4例，造口感染2例，造口黏膜分离1例，造口狭窄1例。两组患者造口相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.，P0.05)。试验组患者系统并发症发生率为17.8%(8/45)，其中急性尿潴留2例，切口感染2例，腹腔感染1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例，下肢深静脉血栓形成1例；对照组为20.9%(9/43)，其中急性尿潴留1例，切口感染1例，肠梗阻1例，肺部感染2例，泌尿系感染2例，下肢深静脉血栓形成1例，吻合口瘘1例。两组患者系统并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)。两组患者均无死亡病例。对照组术后发生吻合口瘘的患者经再次手术探查、持续腹腔冲洗等治疗痊愈后出院；其余患者均给予积极的保守治疗后痊愈出院。(3)应激反应指标比较：试验组患者C反应蛋白术前到术后第5天从(2.2±0.7)ng/L变化为(43.9±12.0)ng/L，肿瘤坏死因子α(TNF-α)术前到术后第5天从(12.2±1.9)fmmol/L变化为(11.3±1.4)fmmol/L，白细胞介素6(IL-6)术前到术后第5天从(95±17)ng/L变化为(±14)ng/L，对照组患者上述指标变化情况分别为(2.2±0.8)ng/L变化为(58.8±10.7)ng/L，(11.6±1.6)fmmol/L变化为(12.7±1.3)fmmol/L，(94±16)ng/L变化为(±13)ng/L。两组患者C反应蛋白、TNF-α及IL-6变化趋势比较，差异均有统计学意义(F=.，55.，.，P0.05)；但C反应蛋白、TNF-α、IL-6组内变化趋势与时间交互效应，差异均无统计学意义(F=3.，2.，1.，P0.05)。结论与Ⅱ期开放比较，低位直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治性切除术进行预防性回肠造口Ⅰ期开放安全、有效，可降低患者术后应激反应，促进患者康复。
关键词直肠肿瘤；直肠癌；感染；回肠造口术；造口开放；应激反应；术后恢复直肠癌是世界范围内常见的消化道恶性肿瘤之一。直肠癌手术后吻合口瘘的发生严重威胁患者术后生命安全和质量。为了有效预防直肠癌术后吻合口瘘的发生，及其带来的严重后果，越来越多的外科医师选择施行预防性回肠造口术［1］。预防性回肠造口术根据开口方式可分为Ⅰ期开放和Ⅱ期开放。传统观念认为：将造口暂时封闭，术后行Ⅱ期开放可减少肠液等对切口或造口的污染，降低术后并发症发生率。但有学者认为：术中Ⅰ期开放在降低术后近期并发症发生率和促进患者康复等方面优于Ⅱ期开放［2-3］。本研究前瞻性研究年9月至年5月医院胃肠外科收治的88例行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术治疗低位直肠癌患者的临床病理资料，探讨预防性回肠造口Ⅰ期开放和Ⅱ期开放对患者术后恢复的影响。
1资料与方法
1.1病例选择
采用前瞻性研究方法。纳入88例低位直肠癌患者的临床病理资料。
1.1.1纳入标准：(1)经肛门指检和内镜活组织检查确诊为低位直肠癌。(2)行限期手术。(3)临床病理资料完整。
1.1.2排除标准：(1)年龄≥80岁。(2)已行新辅助治疗。(3)有严重器官功能障碍。(4)低位直肠癌行Milse术或急诊手术。(5)合并严重代谢性、免疫性或内分泌系统疾病。(6)肿瘤侵犯邻近器官或远处转移。(7)中途退出。(8)临床病理资料缺失。
本研究为临床随机对照的非盲法研究，已通过中国临床试验注册中心审批(注册号：ChiCTR-INR-)，通过医院医学伦理委员会审批，批号为。患者及家属均签署知情同意书。
1.2分组及治疗方法
1.2.1分组：采用随机数字表法将患者分为两组。患者行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术(Ⅰ期开放)设为试验组；患者行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术(Ⅱ期开放)设为对照组。分组流程见图1。
1.2.2手术方案：所有手术操作严格遵循全直肠系膜切除原则［4］。手术由同一组手术医师操作完成。两组患者均采用硬膜外麻醉和全身复合麻醉行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术。术前30min和术后1d内预防性使用抗菌药物预防感染，术后3d内采用硬膜外镇痛泵自控镇痛。
1.2.3手术操作：完成所有主要手术操作后，根据术前造口定位、手术切口等，术中重新选定造口位置，用Allis钳提起皮肤后作一直径约2cm的圆形切口，仔细分离各层腹壁组织进入腹腔，开口不宜过大或过紧，将预备造口的回肠提出腹壁外约5cm(注意肠系膜扭转)，用3-0可吸收线将回肠浆肌层分别与腹膜和腹外肌腱膜进行间断缝合固定。
试验组(Ⅰ期开放)：将支撑管穿过回肠系膜作为支撑(避免损伤系膜血管)，用电刀沿回肠纵轴纵行切开［5］。将切开的肠壁向上方外翻，确保肠壁外侧缘超过肠壁与皮肤的间隙，用3-0可吸收线将其与皮肤行间断缝合，以避免肠内容物溢出后流入此间隙，造成间隙感染。用水胶体敷料或造口防漏膏保护切口，佩戴造口袋。
对照组(Ⅱ期开放)：将支撑管穿过回肠系膜作为支撑(避免损伤系膜血管)，用油性纱布覆盖、保护造瘘口。患者术后出现腹胀或肠鸣音恢复时行造口开放术。用电刀将肠襻对系膜缘十字切开，使造口呈唇状外翻，肠壁不予缝合，佩戴造口袋。
1.3观察指标和评价标准
观察指标：(1)术后临床终点指标比较包括手术时间、首次进食半流质食物时间、术后发热时间、术后生命质量评分、住院时间、总住院费用。(2)术后并发症比较：造口相关并发症、系统并发症。(3)应激反应指标比较：C反应蛋白、TNF-ɑ及IL-6。
评价标准：低位直肠癌诊断标准参照文献［6-7］。腹膜返折以下、肿瘤下缘距肛缘距离为3～8cm或距齿状线距离≤5cm肿瘤。新辅助治疗方案参照文献［8-10］。出院时采用生命质量(qualityoflife，QLQ)测定量表QLQ-CR38进行术后生命质量评分［11-12］。分别于术前和术后第1、3、5天清晨抽取患者空腹血，检测C-反应蛋白、TNF-ɑ及IL-6。
1.4随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后恢复情况。患者出院后24h内进行首次术后电话随访，患者出院后1周内与主管医师随时保持联系；出院2周门诊随访，每周对患者进行1次电话随访，直至术后1个月结束。出院后一旦出现不适症状，随时回院就诊，必要时再次入院治疗。随访时间截至术后1个月。
1.5统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验。重复测量数据采用重复测量方差分析。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较应用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1入组患者
筛选出符合研究条件的患者88例，男61例，女27例；平均年龄为61岁，年龄范围为44～74岁。88例患者中，试验组45例，对照组43例。两组患者性别、年龄、身高、BMI、肿瘤距齿状线距离、美国麻醉医师协会(ASA)分级、肿瘤TNM分期、中转开腹手术比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。
2.2术后临床终点指标比较
两组患者手术时间、首次进食半流质食物时间比较，差异均无统计学意义(P0.05)；两组患者术后发热时间、术后生命质量评分、住院时间和总住院费用比较，差异均有统计学意义(P0.05)。见表2。
2.3术后并发症比较
试验组患者造口相关并发症发生率为22.2%(10/45)，其中造口水肿5例，水电解质紊乱2例，粪水性皮炎2例，造口感染1例；对照组为34.9%(15/43)，其中造口水肿4例，水电解质紊乱3例，粪水性皮炎4例，造口感染2例，造口黏膜分离1例，造口狭窄1例。两组患者造口相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.，P0.05)。
试验组患者系统并发症发生率为17.8%(8/45)，其中急性尿潴留2例，切口感染2例，腹腔感染1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例，下肢深静脉血栓形1例；对照组为20.9%(9/43)，其中急性尿潴留1例，切口感染1例，肠梗阻1例，肺部感染2例，泌尿系感染2例，下肢深静脉血栓形成1例，吻合口瘘1例。两组患者系统并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)。
两组患者均无死亡病例。对照组术后发生吻合口瘘的患者经再次手术探查、持续腹腔冲洗等治疗痊愈后出院；其余患者均给予积极的保守治疗后痊愈出院。
2.4应激反应指标比较
试验组和对照组患者C反应蛋白、TNF-α及IL-6变化趋势比较，差异均有统计学意义(P0.05)；但C反应蛋白、TNF-α、IL-6组内变化趋势与时间交互效应，差异均无统计学意义(F=3.，2.，1.，P0.05)。见表3。3讨论
3.1预防性回肠造口的应用
随着外科手术技术发展成熟、新辅助治疗的应用和吻合器械的改进，低位直肠癌患者保肛率不断提高。保肛术后存在感染、出血和吻合口瘘等并发症。其中，吻合口瘘的发生率为1%～24%，严重威胁患者术后生命安全和质量，是直肠癌术后常见的死亡原因之一［13-17］。
预防性造口术现已成为针对低位直肠癌保肛手术最常采用的手术方式。国内外大量临床研究结果证实：直肠癌术后行预防性造口可以降低患者术后吻合口瘘等并发症发生率和再手术率［18-23］。
3.2术后临床终点指标及并发症比较
根据回肠造口开放时间及方法不同，可分为Ⅰ期开放和Ⅱ期开放。传统观念认为：由于Ⅰ期开放导致肠液等直接溢出，容易引起切口及造口感染等并发症，加重患者住院负担、影响术后康复，而Ⅱ期开放可在一定程度上避免上述问题的发生，有益于患者康复。但本研究结果显示：与Ⅱ期造口开放患者比较，Ⅰ期造口开放患者术后并发症并没有增加，而且Ⅰ期造口开放患者住院时间、住院费用等要少于Ⅱ期开放患者。本研究结果还显示：对照组患者造口相关并发症发生率和系统并发症发生率高于试验组，但两组比较，差异均无统计学意义。这说明Ⅰ期造口开放并不增加低位直肠癌术后并发症发生率；而且，试验组患者术后发热时间、住院时间、住院费用、术后生命质量等方面也都明显优于对照组。这说明Ⅰ期造口开放在一定程度上可促进患者恢复，缩短术后住院时间，降低住院费用，改善患者术后生命质量。
3.3术后应激反应指标比较
炎症反应是当机体受外界损伤时作出的一种防御性反应，其主要特征是炎性介质的释放和免疫系统的激活。C反应蛋白、TNF-α及IL-6是衡量机体术后炎症反应程度的重要指标［24］。本研究结果显示：两组患者术后C反应蛋白、TNF-α及IL-6水平均较术前明显升高，说明术后手术创伤对机体造成炎性应激反应；试验组患者术后第3天和5天C反应蛋白、TNF-α及IL-6水平明显低于对照组，两组患者上述指标变化趋势比较，差异均有统计学意义。这说明Ⅰ期造口开放可抑制机体术后创伤应激反应程度，减轻患者术后全身性炎症反应，促进患者术后早期恢复。
3.4综合分析
结合本研究结果，笔者认为：Ⅰ期造口开放可以促使患者肠液等及早排出，使肠道保持通畅，从而降低机体对肠道毒素的吸收，减轻肠液等对患者肠道产生的压力，进而减轻手术创伤对机体造成的炎性应激反应，明显减轻术后腹胀、腹痛等消化道症状；Ⅰ期开放时由于造口肠壁与皮肤严密缝合，肠内容物直接流入造口袋，降低肠内容物流入造口间隙的可能，从而避免造口感染、造口黏膜分离等造口相关并发症的发生。Ⅰ期造口开放减轻了手术创伤等对机体产生的创伤应激反应，有利于促进患者术后早期康复。而Ⅱ期开放致使造口短期内处于人为梗阻状态，肠内容物无法及时排出，致使肠壁水肿，使毒素吸收增加，加重了手术创伤引起的创伤应激反应，阻碍了患者术后胃肠功能的恢复。
综上，与Ⅱ期开放比较，低位直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治性切除术进行预防性回肠造口Ⅰ期开放安全、有效，可降低患者术后应激反应，促进患者康复。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式刘兆礼,王冬,赵资文,等.预防性回肠造口Ⅰ期开放和Ⅱ期开放对低位直肠癌患者术后恢复影响的前瞻性研究［J］.中华消化外科杂志,,18(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..
LiuZhaoli,WangDong,ZhaoZiwen,etal.EffectsofstageⅠopeningandstageⅡopeningofprophylacticileostomyonpostoperativerecoveryinlowrectalcancer:aprospectivestudy［J］.ChinJDigSurg,,18(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..
(收稿日期：-08-05)
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