孟繁峥王丽娜张俐李德丽
作者单位：医院小儿呼吸
中华实用儿科临床杂志,30（16）
气管食管瘘（tracheoesophagealfistula，TEF）在儿童患者中并不少见，按发病原因可分为先天性和获得性两类。先天性气管食管瘘多与食道闭锁同时存在，90%-95%的食道闭锁患儿合并有气管食管瘘，是由于胚胎发育过程中原始前肠空泡期分化障碍，致食管气管间的分隔不全而形成食管气管瘘。先天性食道闭锁合并气管食管瘘多于新生儿期发现，常见于Ⅲ型食道闭锁，国内统计其发生率约为1/，先天性气管食管瘘经外科手术治疗后可封堵瘘口，但部分患儿会出现气管食管瘘复发，CoranAG文献报道复发率一般占治疗后患儿的6%-10%，LepeytreC研究67例气管食管瘘患儿，其中有7.5%的患儿复发，一般在术后头3个月出现。而获得性气管食管瘘可见于误吞异物、气管插管、烧伤、外伤、食道内支架移除等。
先天性气管食管瘘治疗多以外科手术为主，除常规开胸手术外，为了减轻患儿的痛苦及手术创伤，国外报道应用胸腔镜治疗先天性食道闭锁合并气管食管瘘。但复发性气管食管瘘仍是当今治疗的难题，气管瘘的复发原因分析可能与瘘口部位结构损伤，尤其是血管的严重破坏。首次外科治疗时瘘口封堵不适当有关。而影响组织结构损伤的因素则包括吻合口瘘、缝线腐蚀、胃食管返流及早期扩张的机械损伤以及瘘口的感染等。对于复发性气管食管瘘的治疗，历经几十年仍在探究，外科手术的并发症包括吻合口瘘、食道扩张后吻合口裂、复发性气管食管瘘等，儿童复发性气管食管瘘除再次手术治疗外，应用内镜治疗成为一种新的选择办法，包括通过支气管镜或胃镜应用纤维蛋白胶治疗，成功率最高可达60%，或应用自膨式食道支架及内镜夹治疗，但术后一段时间均不能经口进食，且远期疗效不明确。且有文献报道，目前经内镜介入治疗复发性气管食管瘘的方法仍存在问题，多数是暂时性封堵。而获得性气管食管瘘，尤其是误服电池的患儿，如经胃肠道造瘘，可达到自然愈合，在保证胃肠道完全休息的情况下最少需要6周到10周，愈合时间与瘘口大小、位置等有关。而目前国内儿童气管食管瘘的治疗多以外科手术为主，应用支气管镜行介入治疗的报道很少，而保守治疗的文献亦较少，陈小波等报道2例患儿通过胃造瘘+空肠造瘘的方法达到瘘口愈合，完全愈合时间需4-5个月。
目前成人已经广泛应用气管内覆膜支架置入治疗不适合手术的气管食管瘘，取得了满意的疗效。鉴于儿童气管食管瘘的治疗现状，对于复发性气管食管瘘及腐蚀性物质导致的获得性气管食管瘘等不适合近期内外科手术治疗的病例，气管内覆膜支架置入封堵术是较为理想的治疗方法。但目前国内外尚无专用于儿童的气道覆膜支架，而BostonScientificCorporation的PermalumeTM覆膜的全覆膜胆道支架从动力学及直径、长度均符合我们的使用条件、而且取出容易，在我们应用的病例中均取得了较好疗效。
术前准备除常规准备外还包括准确测量瘘口位置，根据气管管道直径、漏口长度等情况选取合适的支架种类。放置方法简便易行，喉罩全麻，支气管镜引导下导入自膨式PermalumeTM覆膜的全覆膜胆道支架，到达理想位置后，支架推送器释放，遵循“宁深勿浅”的原则，可用异物钳微调支架位置。术后每2周行支气管镜复查，观察肉芽组织增生情况，根据病情清理支架边缘增生肉芽组织。一般于3个月后取出覆膜支架。
对于复发性气管食管瘘的患儿可在支架置入前于瘘口处先行氩气刀等热治疗，使局部组织形成瘢痕粘连可能到达瘘口封堵的目的。由腐蚀性物质导致的获得性气管食管瘘因瘘口周围黏膜破损严重，不易缝合，短期内部分患儿不适宜外科手术，覆膜支架置入是一个很好的选择。
覆膜支架置入与鼻饲喂养、胃肠道造瘘均为保守治疗方法，均可以为外科手术赢得时间、可能出现瘘口自然愈合。现将3种方法进行比较：1、鼻饲管喂养存在以下问题：因为营养管的管径粗，且由较硬的橡胶或塑料制成，给患儿带来许多不适，而且经常堵塞管腔而迫使不停地换管，多次被患儿自己拔出，且常因喂养不当，一度造成患儿体重生长缓慢；且由于营养管破坏了正常的贲门功能，经常发生胃食管反流，再加上管壁长期刺激食管黏膜而易发生严重的食管炎，频繁的反流还会引起吸人性肺炎。2、胃肠外造瘘存在以下问题：术后护理要求较高，且护理不当易造成局部感染等并发症，而且仍属于有创性操作，国内很多患儿家长不易接受，且采用此方法也存在胃内分泌物返流进入气道，可能引起吸入性肺炎。
全覆膜支架封堵气管食管瘘的特点：1、全覆膜支架在气道内易于释放及取出，安全性较高。2、全覆膜胆道支架由一根镍钛合金金属丝编织而成，表面覆膜，于气道贴附较好，且可对局部进行造口，也适合气管远端近隆突处瘘口。3、气管食管瘘的部分患儿合并有气管软化，应用覆膜支架封堵瘘口的同时可缓解气管软化症状，减轻呼吸道症状。4、患儿可经口进食，保证了患儿营养摄取，患儿基本状况得到明显改善，减轻了胃肠道造瘘的痛苦，便于家庭护理，有利于患儿身心健康的发展，适应性更好，减少感染的机率，真正达到保守治疗的效果。
通过不同病因的气管食管瘘患儿应用全覆膜支架进行气管食管瘘封堵术探讨总结，我们希望为儿童气管食管瘘治疗提供一个更合适的治疗方式，为儿童呼吸介入医生提供一个治疗思路。
本期编辑整理（秦强焦伟伟）
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